经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术对良性甲状腺病变患者应激相关激素水平的影响

戴萦企，张金庆

(山东省立第三医院两腺与血管瘤科，山东 济南 250000)

甲状腺疾病常见于女性群体，近年来发病率有所上升[1]。目前甲状腺切除术是治疗良性甲状腺病变的常用方式，但常规开放性手术切口大，对机体创伤大，且术后可能遗留瘢痕，影响其外部美观，大部分患者可接受度低[2]。而随着腔镜技术的不断发展，经全乳晕入路腔镜手术逐渐用于甲状腺病变治疗中，其较传统开放性手术切口小，在腔镜指导下有清晰的手术视野，对甲状旁腺、喉返神经显示清晰，可避免误伤，同时愈后颈部无瘢痕或仅在隐蔽部位有轻微瘢痕，不影响女性美观，且患者术后疼痛程度低，应激反应小，住院时间短，恢复速度快[3]。但其操作精细，对医师技术要求高，应用可行性尚存在争论。基于此，为探讨经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗良性甲状腺病变的效果、对患者应激相关激素水平的影响，现对收治的82例患者的临床资料进行了回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2016年1月至2018年10月我院收治的82例接受手术治疗的良性甲状腺病变患者的为临床资料。纳入标准：年龄>18岁；均经纤维电子喉镜、穿刺活检及影像学确诊为良性甲状腺病变；良性甲状腺肿瘤直径<6cm；甲状腺亢进者甲状腺肿低于Ⅱ度；满足手术指征；入院后均完善实验室检查；临床资料完整。排除标准：既往颈部手术史或放疗史者；恶性甲状腺病变者；胸骨后巨大甲状腺肿；合并严重心肝肾肺器质性功能障碍者；临床资料不完整者。按手术方式分为腔镜组(经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术，n=40)与开放组(开放性甲状腺切除术，n=42)。腔镜组中男10例，女30例；年龄19～76岁，平均(47.5±10.3)岁；病变类型：良性甲状腺腺瘤5例，原发性甲状腺功能亢进2例，结节性甲状腺肿33例；良性甲状腺肿瘤直径10～56mm，平均(26.5±9.3)mm。开放组男11例，女31例；年龄20～77岁，平均(47.8±10.5)岁；病变类型：良性甲状腺腺瘤5例，原发性甲状腺功能亢进3例，结节性甲状腺肿34例；良性甲状腺肿瘤直径11～55mm，平均(26.8±9.6)mm。两组性别、年龄、病变类型、结节直径等资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：腔镜组采用经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术。气管插管全身麻醉，仰卧，稍垫高枕部，暴露颈部，常规消毒铺巾，自患者乳晕、胸锁乳突肌内缘间隙经皮下注射0.5mg肾上腺素+250mL生理盐水，沿左乳晕11点、右乳晕11点、4点处作0.5、1.0、0.5cm弧形切口，达筋膜浅层，分离颈阔肌与颈深筋膜间隙，建立腔镜通道，自右乳晕切口处置入1.0cm套管针作观察孔，建立气腹，压力7mmHg，左右乳晕置入0.5cm套管针为副操作孔，使用超声刀分离颈阔肌至甲状软骨下侧、胸锁乳入肌外侧，切开颈白线，游离双层颈前肌群并采用丝线悬吊，扩大操作空间，单个肿块行单侧甲状腺部分切除或次全切除术，送病理，止血，生理盐水冲洗创面，乳晕切口置管引流，缝合后固定，退套管针，逐渐关闭切口。开放组采用开放性甲状腺切除术，颈丛神经阻滞麻醉，平卧，头颈部稍后仰，垫高，自颈部胸锁关节上方作5～7cm弧形或横形切口，切开皮肤、皮下层、颈阔肌，游离颈部皮瓣，切开颈白线，充分暴露甲状腺，行肿块全切或次全切术，术后置管引流，关闭切口，术后常规应用抗生素预防感染。

1.3实验室指标检测方法：术前、术后12均采集患者外周静脉血4mL，检测患者血血皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺激素(TT3、FT3、TT4、FT4)水平。采用放射免疫法测定Cor水平，试剂盒购自上海核所日环光电仪器有限公司；采用酶联免疫法测定NE、ACTH水平，试剂盒均购自北京奇松生物科技有限公司；采用电化学发光法测定TSH及甲状腺激素水平，试剂盒均购自美国罗氏公司，均严格参照试剂使用说明进行操作。

1.4观察指标：①手术情况比较。记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、引流量。②术后疼痛评估。术后4h、8h、12h、24h均采用视觉模拟评分表(VAS)[3]评定患者疼痛程度，共0～10分，评分越高表示患者疼痛程度越严重。③统计两组术后并发症发生率。

2 结 果

2.1两组手术前后应激激素水平比较：术前，两组Cor、NE、ACTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12h，两组应激激素水平均上升(P<0.05)，但腔镜组各激素水平及术前、术后12h变化差值均低于开放组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后应激激素水平比较

2.2两组手术前后甲状腺激素水平比较：术前，两组TSH、TT3、FT3、TT4、FT4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12h，两组TSH降低，TT3、FT3上升，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，但组间术后12h甲状腺激素及术前、术后12h差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前后甲状腺激素水平比较

组别nTT4(ug/dl)术前 术后12h 差值FT4(ng/dl)术前 术后12h 差值腔镜组401.25±0.151.21±0.260.04±0.037.64±1.747.58±1.690.06±0.03开放组421.26±0.141.23±0.310.03±0.027.65±1.757.60±1.710.05±0.02t-0.312-0.3131.754-0.026-0.0531.754P0.7560.7550.0830.9790.9580.083

2.3两组手术情况比较：腔镜组手术时间长于开放组(P<0.05)，但其切口长度短于开放组，术中出血量、住院时间、引流量均低于开放组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术情况比较

2.4两组术后疼痛评分比较：术后8h、12h、48h两组疼痛评分均较术后4h降低(P<0.05)，术后不同时间点，腔镜组疼痛评分均低于开放组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后疼痛评分比较分)

2.5两组术后并发症发生率比较：腔镜组术后患者恢复良好，无喉返神经损伤、皮下瘀斑、水肿等并发症，并发症发生率为0%；开放组2例水肿，1例感染，1例呛咳，并发症发生率为9.52%，其术后并发症发生率高于腔镜组(P=0.045<0.05)。

3 讨 论

良性甲状腺病变临床常见，女性发病率多于男性，以中年女性居多，外科手术是目前治疗良性甲状腺疾病的主要手段[4]。传统开放性甲状腺切除术是甲状腺疾病治疗的主流术式，但人体甲状腺解剖结构复杂，其位于甲状软骨下侧，气管两侧，与颈动脉鞘相连，血供丰富，为避免术中损伤患者血管、神经及邻近组织通常选择大切口，术后患者颈部通常遗留较大瘢痕，影响其美观，大部分年轻女性无法接受，常伴负面心理，部分可能对其社会交往产生影响，导致患者生活质量降低[5]。相对而言，腔镜下甲状腺切除术属甲状腺病变治疗的微创术式，其手术切口小，美容效果好，且术后并发症发生率低[6]。常用术式包括经胸壁入路、颈部入路、乳晕入路、腋窝入路等，目前被认为是直径<6cm甲状腺良性病变患者的首选治疗方式，对甲状腺孤立结节、囊肿、腺瘤等囊性病变治疗效果肯定[7]。但目前对腔镜甲状腺切除术后患者应激及甲状腺激素的变化研究尚少。

本研究中，腔镜组均应用经全乳晕入路，便于处理双侧病变，且乳腺、乳晕处均伴色素沉着，皮肤存在褶皱，采用乳晕入路，术后切口愈合后瘢痕浅或无瘢痕，可实现最佳美容效果，大部分女性患者均自愿选择此术式。同时腔镜术中配合应用膨胀液可安全分离皮下组织，减少皮肤损伤的风险。而开放组则用开放性甲状腺切除术，结果发现，术后12h，两组应激指标Cor、NE、ACTH水平均有一定程度的提升，但腔镜组各应激指标上升幅度低于开放组，提示腔镜手术对患者机体应激损伤小，其术后应激反应较开放手术轻微。手术应激反应是机体非正常代谢状态的反映，麻醉、手术、疼痛刺激、出血等均可加重机体应激反应，促进组织分解代谢，而分析腔镜组术后应激反应低于开放组则主要与微创手术减轻机体创伤，患者术中出血少，疼痛程度低有关。

同时进行甲状腺激素监测发现，术后，两组TSH均降低，TT3、FT3上升，提示患者甲状腺功能均得到改善。人体甲状腺主要受到下丘脑-垂体-甲状腺轴系统调节的影响，TSH则主要由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，其表达上调可促进甲状腺滤泡上皮细胞增生，促进甲状腺病变进展[8]。TT3则为甲状腺重要活性激素，刘文[9]发现血清TT3水平的变化与甲状腺病变性质有关，一般恶性病变患者其TT3水平低于良性病变者。本研究发现，术前两组TT3水平较低，术后均有明显上升，提示患者甲状腺功能得到改善。FT3则为反映甲状腺功能亢进的有效指标，可特异性反映甲状腺功能状态，有助于判断患者是否存在甲状腺功能紊乱，本研究中，两组患者术前FT3均处于较低水平，术后则有所上升，提示其甲状腺功能得到改善。此外，本研究还发现，腔镜组术中出血量、患者术后恢复情况及术后疼痛程度均优于开放组，术后并发症发生率低于开放组，肯定了其腔镜手术应用的可行性。但腔镜组手术时间长于开放组，主要与腔镜手术操作复杂，耗时长有关。

但需注意，腔镜手术对术者手术技能要求高，同时有其喉返神经损伤、喉上神经损伤发生风险，因此必须重视术中精细操作，尽可能作好完善的术前准备，术后除常规护理外，还需重视并发症的预防护理，强调患者术后出血、皮下气肿、高碳酸血症、甲状腺神经损伤、皮肤瘀斑、皮下感染积液的监测，作好术后疼痛干预，旨在减少手术并发症，提高患者的生活质量。

综上所述，采用经全乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗良性甲状腺病变效果肯定，且有其微创优势，可减轻患者手术应激损伤，改善其甲状腺功能，减轻患者术后疼痛程度，促进其术后恢复，临床应用价值高。