关节镜下复位逆行交叉克氏针固定治疗儿童胫骨髁间棘骨折研究

沙宝学, 周威力

(上海市公共卫生临床中心/复旦大学附属中山医院南院骨科，上海 201500)

儿童胫骨髁间棘骨折为关节内骨折，发病率为3/100000，是一种少见的骨折，发病年龄为8～13岁。损伤常直接发生在跌倒和意外事故中，也有间接的、非接触性的减速损伤运动，如足球和滑雪[1]。因此，目前认为屈膝位胫骨内旋导致前交叉韧带紧张牵拉未其损伤机制。相对于成人，儿童的因致伤暴力小、合并膝关节其他结构损伤较少、预后较好为特点。骨折不愈合会导致前交叉韧带松弛，影响膝关节的稳定性[2]。因此，对于有明显移位，良好有效的复位对于防止骨折不愈合或畸形愈合很重要。而儿童骨骺未闭，如何在保证固定强度的前提下而不伤及骨骺，膝部解剖及生理特性都使其治疗也与成人有所不同是治疗的难点[3,4]。因此本研究采取两种方式的关节镜下复位内固定方法，旨在为临床此类患儿的治疗，提供参考资料。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入标准：X线下符合胫骨髁间棘骨折；年龄14周岁以下；知情同意。排除标准：既往膝关节损伤、术后患儿；认知功能障碍，无法配合手术及术前术后检查；依从性较差；麻醉、手术禁忌症者。将在我院(2016年10月至2019年10月)胫骨髁间棘骨折患儿80例，按简单随机数字表法分成两组，对照组(40例)，男23例(57.50%)，女17例(42.50%)，年龄8～13岁，平均(10.3±1.1)岁。其中38例交通伤，2例其它伤；按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：3例Ⅰ型，10例Ⅱ型，22例Ⅲ型，5例Ⅳ型；术前Lachman试验阳性37例，ADT试验阳性35例。实验组(40例)男24例(60.00%)，女16例(40.00%)，年龄8～14岁，平均(10.5±1.2)岁。其中37例交通伤，3例其它伤；按Meyers-McKeever-Zaricanyj骨折分型：3例Ⅰ型，11例Ⅱ型，23例Ⅲ型，3例Ⅳ型；术前Lachman试验阳性38例，ADT试验阳性35例。在一般资料相对照(P>0.05)具有可比性。

1.2治疗方法:手术方法：关节镜下复位内固定。麻醉方式：硬膜外麻醉。手术体位取仰卧位。常规消毒后，电钻深入到膝关节正前方关节镜探查，并清理血肿和骨折碎片，处理合并其他的损伤。对照组采空心钉固定：关节镜下骨折片固定，拧入空心螺丝钉，最后确认固定情况。实验组逆行交叉克氏针固定：其中克氏针以不锈钢或钛合金材质直径2.0mm，长度25cm材料。解除膝横韧带、滑膜或内侧半月板前角，屈膝45度位复位骨折块使用弯血管钳，维持前交叉韧带正常张力。紧贴髌骨内侧或外侧经皮钻入直径1.5mm在前交叉导向器导引下置入逆行交叉克氏针固定胫骨髁间棘骨折块。术中辅助以X线验证复位及固定位置，屈伸膝关节，确保克氏针尖与髁间窝不撞击，检查牢固程度及前交叉韧带张力。

1.3评价标准:对照两组患儿手术情况(手术时长、术中出血量)，手术前、10个月后疼痛VAS评分、膝关节功能Lysholm评分，随访膝关节恢复优良率、并发症及膝关节正侧位x线。其中术中出血量采取纱布称重法计量。VAS评分分值0～10分，分数越高代表疼痛感越强烈。Lysholm评分：分值0～100分，得分越低，表明膝关节功能越差。膝关节恢复优良率：膝关节的伸屈功能都已经恢复正常，患者的疼痛感消失，未影响生活运动为优；膝关节伸屈功能尚未完全恢复，疼痛不明显，但未影响生活运动为良；膝关节的伸屈功能完全没有恢复，疼痛明显，严重影响生活运动为差。优良率=(优+良)/总数×100%。膝关节正侧位x线下再移位及骨折愈合情况。

2 结 果

2.1两组患儿手术情况对照:两组患儿手术时长、术中出血量相比(P>0．05)。详见表1。

表1 两组患儿手术情况对照

2.2两组患儿手术前、10个月后疼痛VAS评分、膝关节功能Lysholm评分比较:与治疗前相比，两组治疗10个月后VAS评分显著下降，Lysholm评分显著提升(P<0.001)，其中实验组指标较对照组改善均更明显(P<0.001)。详见表2。

表2 两组患儿手术前10个月后疼痛VAS评分膝关节功能Lysholm评分比较

2.3两组患儿随访膝关节恢复优良率比较:实验组患儿随访膝关节优良率为100.00%明显高于对照组患儿随访膝关节恢复优良率90.00%(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患儿随访膝关节恢复优良率比较n(%)

2.4两组患儿并发症比较:实验组患儿并发症发生率为2.50%，明显少于对照组患儿并发症发生率15.00%(P<0.05)。详见表4。

表4 两组患儿并发症比较n(%)

2.5两组患儿膝关节正侧位x线比较:两组患儿膝关节正侧位X线下，均未出现骨折再移位、骨折未愈合情况(P>0.05)。详见表5。

表5 两组患儿膝关节正侧位X线比较n(%)

3 讨 论

对于没有明显移位的儿童胫骨髁间棘骨折骨折，保守治疗为主，透视下闭合手法复位后，固定于过伸位长腿石膏中，在移除石膏后建议行物理治疗[5]。何雨等研究[6]中对平均年龄11.5岁的髁间嵴骨折行保守治疗，仅有1例患者需要修改治疗方案进行手术治疗，无再次主诉疼痛、肿胀、打软腿等。而对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折应给予外科手术，以往切开复位后行内固定，破坏了膝关节的正常生理结构，随着关节镜的出现，目前临床基本不再使用这种切开复位后行内固定手术。目前关节镜下胫骨髁间棘骨折固定所可采用的材料多种多样，其中以钢丝、克氏针、缝线、螺钉等为目前临床上较为广泛使用的主流材料，其中每种材料都有其适应证及优缺点，因此要求术者在术前根据患儿的实际情况，选择合适的内固定材料[7]。空心钉的操作简单，位置固定准确，有着稳定生物力学，但是价格昂贵。而克氏针相对价格较为低廉，本研究中所采用交叉克氏针固定通过屈伸膝关节证实牢固性。但针尾留置于皮外感染风险大。基于此需要临床医生在术后需密切观察，注意切口的清洁，保证避免感染情况出现，以延误患儿的恢复。冯超等研究[8]中指出，北京积水潭医院采用关节镜下复位逆行交叉克氏针固定治疗新鲜胫骨髁间棘撕脱骨折患儿，结果患儿骨折均获得良好复位，未见内固定断裂、骨块松动和感染等并发症。末次随访时患膝关节Lachnmn试验和轴移试验结果均为阴性，术后3个月X线示骨折均获得骨性愈合。本研究中，两组患儿手术前VAS、Lysholm评分、手术时长、术中出血量，膝关节正侧位X线下，均未出现骨折再移位、骨折未愈合情况(P>0.05)。与治疗前相比，两组治疗10个月后VAS评分显著下降，Lysholm评分显著提升(P<0.001)，其中实验组指标较对照组改善均更明显(P<0.001)。实验组患儿随访膝关节优良率为100.00%明显高于对照组患儿随访膝关节恢复优良率90.00%，实验组患儿并发症发生率为2.50%，明显少于对照组15.00%，(P<0.05)。本组研究结果与薛卫平，孟庆鑫，王军，等研究结果相近[9]。

综上所述在儿童胫骨髁间棘骨折的治疗中，采取关节镜下复位内固定治疗，均可明显改善术后膝关节功能，降低术后骨折再移位或未愈合情况发生，其中采取逆行交叉克氏针固定治疗，更能获得更好的术后膝关节功能，减轻术后疼痛，提高膝关节功能的恢复，减少恢复期间并发症的发生，效果理想。