不同钢板内固定技术对胫骨平台骨折患者血清SP NPY水平及膝关节功能的影响

张鹏贵, 刘烈东

(陕西省榆林市第一医院骨科, 陕西 榆林 719000)

胫骨平台骨折发生率约占下肢骨折的5.0%～8.0%，其中成人发生率约为同期成人胫腓骨骨折总人数的10.87%[1,2]，若未予以及时处理，严重者可遗留长期疼痛后遗症。内固定手术是目前临床针对胫骨平台骨折患者首选方案，旨在恢复关节面正常解剖结构，及早改善关节功能[3]。传统钢板内固定技术为达到满意解剖复位，需广泛剥离软组织，易引发骨折延迟愈合。近年来，解剖钢板内固定技术、LISS钢板内固定技术作为新型内固定技术被逐渐应用于临床实际，但二者在改善炎性及疼痛应激反应方面尚存在一定争议。另外，手术创伤可刺激机体产生疼痛应激反应，增加儿茶酚胺水平，影响术后切口愈合。鉴于此，本研究分别予以解剖钢板内固定技术、LISS钢板内固定技术，探讨其对胫骨平台骨折患者围术期应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年1月至2018年9月我院74例胫骨平台骨折患者进行前瞻性研究，随机数字表法简单随机分组，各37例。均为新鲜、闭合性骨折，符合麻醉、手术指征，Schatzker分型为Ⅱ～Ⅳ型，伴有膝关节疼痛、肿胀、活动障碍等临床表现，患者及家属签署知情承诺书。排除开放性、陈旧性或病理性骨折、凝血机制紊乱或活动性出血、深部组织污染严重或已感染、骨筋膜室综合征或骨代谢异常、合并膝关节骨性关节炎、类风湿关节炎等疾病者、重度失语症或精神行为异常者。两组基本资料年龄、性别、体质量指数、Schatzker分型、骨折至手术时间、美国麻醉师协会(ASA)分级、受伤原因均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法:两组术前均接受心电图、凝血功能等常规检查，同时行膝关节CT扫描及三维重建，明确骨折断端，并对错过急诊手术时机者，实施跟骨牵引或皮牵引，予以其抬高患肢、脱水消肿、抗感染等对症处理。患肢肿胀消退后，择期实施手术。

1.2.1B组:行解剖钢板内固定技术。取气管插管全麻，行仰卧位，大腿上部上气囊止血带，垫高膝部，屈膝30度。常规消毒、铺巾，SchatzkerⅡ、Ⅲ型者，选取膝关节前外侧入路；SchatzkerⅣ型者，选取膝关节后内侧或正中入路。逐层切开皮肤、皮下组织至关节腔，显露骨折断端，深达筋膜，无需剥离骨膜。清理关节腔内碎骨片、血凝块，探查关节腔韧带、半月板完整性。翻开半月板，显露胫骨关节面骨折部位，胫骨平台塌陷骨折者，在塌陷部位下方开窗，打压，植骨，以克氏针临时固定。C臂X线透视机探查骨折复位情况。复杂性骨折复位时，首先复位后侧较大骨折块，恢复髁间棘正常解剖结构；接着复位胫骨内侧、外侧平台较大骨折块，以克氏针临时固定，后复位较小骨折块。C臂X线透视机探查复位满意后，应用T状钢板(内侧)、L状钢板(外侧)固定。半月板及内外侧副韧带破裂者接受一期手术修复，修复难度较大者，则切除半月板，前交叉韧带损伤者术后10～14d实施二期手术修复。最后冲洗切口，留置引流管，依次缝合切口。

1.2.2A组:行LISS钢板内固定技术。取气管插管全麻，行仰卧位，大腿上部上气囊止血带，垫高膝部，屈膝30度～45度，屈髋30度～35度。常规消毒、铺巾，行膝前外侧入路，取1个切口(长度约为5.0～9.0cm)，劈开并在半月板下方切断髂胫束，显露关节面，对塌陷及骨折进行复位。较大缺损者，于膝关节前外侧开窗，植入自体或异体骨。内侧平台高度复位良好后，以克氏针临时内固定，C臂X线透视机观察复位满意及关节面、干骺端力线恢复正常后，牵引下肢，并从胫骨前肌、骨膜间向骨干方向徒手或使用瞄准器插入钢板。C臂X线透视机探查骨折复位情况及内固定材料与骨干间关系，复位满意后，将克氏针暂时钻入近端、远端。胫骨外侧正中以钢板固定，并将拉力杆打入第三孔(引导器正对面)实施复位。近端拧入螺钉，保持螺钉、关节面前后位平行，拧入螺钉前注意对旋转移位力线进行矫正，同时近端应用≥4颗螺钉固定，骨干处固定4～6层骨皮质。固定后，C臂X线透视机确认骨折复位情况，观察关节腔内软组织。半月板及内外侧副韧带破裂者接受一期手术修复，修复难度较大者，则切除半月板，前交叉韧带损伤者术后10～14d实施二期手术修复。最后冲洗切口，留置引流管，依次缝合切口。

1.2.3检测方法:空腹取3mL静脉血，离心12min，3000r/min，分离取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清P物质(SP)、神经肽(NPY)水平，试剂盒购自上海博耀生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3评价指标:①记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、骨折愈合时间、骨折完全负重时间、术后并发症(内固定松动断裂、感染、创伤性关节炎)。②对比术后1、3、7d血清SP、NPY水平。③对比术后3、6、12个月内翻角、后倾角、膝关节活动度。④采用Merchant膝关节功能评分标准评估对比膝关节功能恢复优良率，其中优：膝关节屈、伸度分别为≥130度、≤15度，无疼痛程度、行走障碍；良：膝关节屈、伸度分别为120度～129度、16度～30度，偶有轻度或中度疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节屈、伸度分别为90度～110度、31度～40度，活动时存在中度或重度疼痛，中度行走障碍；差：膝关节屈、伸度分别为<90度、>40度，时常伴有重度疼痛或剧痛，重度行走障碍。

2 结 果

2.1手术相关指标:两组骨折愈合时间、骨折完全负重时间相比，无明显差异(P>0.05)；A组手术时间、术中出血量、术后引流量，与B组比较均降低(P<0.05)，切口长度与B组比较缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标对比

2.2围术期疼痛应激:术后1、3、7d血清SP、NPY水平高于术前(F=329.596、85.503，P<0.001)；A组术后1、3、7d血清SP、NPY水平，与B组比较均明显降低，差异有统计学意义(F=22.854、11.341，P<0.001)。见表3。

表3 两组围术期疼痛应激对比

2.3内翻角、后倾角、膝关节活动度:术后12个月两组后倾角、膝关节活动度，与术后3、6个月后比较均明显升高，内翻角与术后3、6个月后比较明显下降(F=10.490、20.493、30.186，P<0.001)；A组术后3、6、12个月内翻角、后倾角、膝关节活动度，与B组比较差异无统计学意义(F=0.111、0.964、0.038，P>0.05)。见表4。

表4 两组内翻角后倾角膝关节活动度对比度)

2.4膝关节功能恢复优良率:两组膝关节功能恢复优良率(81.08%)，与B组(78.38%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组膝关节功能恢复优良率对比n(%)

2.5并发症发生率:A组并发症发生率，与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生率对比n(%)

3 讨 论

目前临床针对胫骨平台骨折患者仍以手术为主，目的在于尽量恢复关节面平整及韧带完整性，保持轴向对线、稳定性及膝关节活动功能[4]。解剖钢板内固定技术符合胫骨近端解剖结构，钢板植入时无需预弯，能获取良好解剖复位与内固定稳定性，但其需行内外侧联合切口，可加重手术创伤，增加术中出血量，影响术后康复进程。

与解剖钢板内固定技术比较，LISS钢板内固定技术具有以下优势：①具备精准定位系统，无需彻底暴露骨折断端，连接固定螺栓、插入导向手柄，能降低操作难度，且选取皮质自攻螺钉，能多角度锁定，保证成角稳定性，为骨折提供良好稳定性，进一步缩短手术时间[5]。②仅需于膝外侧行1个切口，部分患者为增强生物力学稳定性，可联合内侧小切口，一定程度可减小对软组织的损伤，降低术中出血量。③经皮置入钢板，能最大限度减少软组织创伤，降低对骨血供的影响。邹创锋等[6]研究发现，LISS锁定钢板治疗胫骨平台骨折效果优于解剖钢板，安全性更高。本研究结果表明，A组手术时间、术中出血量、术后引流量明显降低，切口长度明显缩短，与上述研究相似，有力佐证了与解剖钢板内固定技术比较，LISS钢板内固定技术应用于胫骨平台骨折患者，能有效减少术中出血量，减轻组织创伤，缩短术后康复进程。

近年来，骨折复位固定技术、软骨损伤重视程度虽不断改进与加强，但胫骨平台骨折所致创伤性关节炎发病率依然高达3%～44%[7]。研究发现，骨折手术术后疼痛能刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，释放大量儿茶酚胺等应激激素，持续加重应激反应，从而延缓切口、骨折愈合[8]。相关资料表明，关节内炎症增高可直接或间接导致疼痛，增加创伤性关节炎发生危险性[9]。SP能直接或间接释放谷氨酸等物质，参与痛觉信号传递。NPY主要分布于中枢及外周神经系统，对疼痛应激具有一定指示性作用。本研究数据发现，A组术后1、3、7d血清SP、NPY水平明显降低。表明相较于解剖钢板内固定技术，LISS钢板内固定技术在减轻疼痛应激反应方面更具优势。LISS钢板内固定技术手术操作空间较小，可有效避免大面积损伤，降低对机体内环境的影响，同时能清除关节腔渗出髓腔内容物及积血，降低关节内炎症，且按照解剖轮廓设计，贴近骨面，可最大程度保护骨膜及骨骼血运，减小骨膜损伤，减轻疼痛及炎性应激反应，促进骨膜血流灌注，维持稳定生物力学支持，为早期功能锻炼提供可能[10]。

综上可知，解剖钢板内固定技术、LISS钢板内固定技术安全性高，膝关节功能恢复良好，但与解剖钢板内固定技术比较，LISS钢板内固定技术切口较短，能明显减少胫骨平台骨折患者术中出血量，降低术后疼痛应激反应，加快术后康复进程，具有较高临床推广价值。但该方法对手术操作技术要求高，且需充分考虑手术禁忌证选择应用。