腹膜透析患者培训中的思维导图联合微格教学模式

官林英，孙 玲，艾凌艳，安 原，李文琴

(1.解放军联勤保障部队第908医院护理部，鹰潭 335000；2.解放军联勤保障部队第908医院肾内科, 鹰潭 335000)

思维导图又叫心智图，是一种将发散性思考具体化的思维工具，其运用线条、符号、词汇和图像，形成发散式和节点式的架构，把繁琐的文字信息变成层次分明的图像，让学习者更有效地储存和提取信息，提高工作和学习效率[1]。优点是可视化、对思维进行梳理并使之逐渐清晰、解决问题、表现更多的创造力、效率更高、更好地与人沟通[2]。微格教学(microteaching)是一种缩小的教学方法，1963年产生于美国斯坦福大学，是以现代教育技术为手段，有效提高教学质量和效率[3]。其特点是利用录音或录像摄取实况，使被教育者可以直接地、具体地观察到自己的真实情况，从不同角度进行分析、评价、完善教学环节的一种小型教学活动[4-5]。腹膜透析是治疗慢性肾功能衰竭的有效手段之一，具有安全易行、操作方便、价格低廉、早期生存率高、能最大限度保护残存肾功能等优点[6]。持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)是目前最常用的腹膜透析方法，患者和家属只要经过培训并掌握操作要领后就可以在家进行操作。2010年ISPD首次发表了腹膜透析培训指南[7]，许莹[8]认为腹膜透析患者培训是腹膜透析护理未来重要的研究方向。因此，开展有效培训是腹膜透析的重要内容之一。本研究探讨思维导图联合微格教学法在腹膜透析患者培训中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象抽样选取肾内科2017年3月—2018年12月收治的60例行腹膜透析患者，根据入院时间先后随机分为对照组和观察组，每组各30例患者。纳入标准：诊断明确；神志清楚，思维正常，能正常交流；有一定学习能力；知情并愿意合作者。排除标准：文盲及沟通困难者；有失明、耳聋等残疾者；严重心脏、肝脏功能障碍者；严重感染者；理解和认知功能障碍或不愿意参与本次研究者。其中对照组：男16例，女14例；年龄20～93岁，平均(53.6±15.3)岁；文化程度：高中及以上12例，初中10例，小学8例；疾病诊断：慢性肾炎综合征23例，糖尿病肾病3例，高血压4例；观察组：男17例，女13例；年龄14～82岁，平均(57.1±16.7)岁；文化程度：高中及以上10例，初中13例，小学7例；疾病诊断：慢性肾炎综合征20例，糖尿病肾病10例。两组患者年龄、性别及病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准通过(2019LL032)，患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方 法

1.2.1 成立培训小组 成员共9名，其中组长1名，由护士长担任；顾问2名，由经验丰富的腹膜透析专家担任；专职护士2名，具备2年及以上肾内科临床护理工作经验，本科及护师以上水平，参加过腹膜透析专科培训并取得合格证书，责任心强，具有较好的教育沟通能力，负责科室腹膜透析护士培训；腹膜透析护士4名，具备较强的腹膜透析理论知识、操作技能，熟悉摄像设备操作，负责腹膜透析患者培训及视频拍摄等工作。

1.2.2 建立档案 由腹膜透析专职护士建立腹膜透析患者健康档案，内容包括患者姓名、年龄、性别、文化程度、家庭住址、置管时间、体重、血压、尿量、营养状况等基本情况及并发症发生情况，便于信息资料的收集及整理。

1.2.3 培训内容 结合某公司“7日培训计划”及ISPD培训指南推荐的培训内容并根据科室实际制定培训计划，内容包括：腹透概况；无菌技术；换液操作步骤；污染的紧急处置；外出口护理；并发症(腹膜炎、体液平衡、引流问题、便秘、外出口感染、纤维蛋白凝块、渗漏、疼痛、腹腔加药)；故障排除；记录；订购腹透物品；复诊或家访；度假计划、工作、爱好、运动。具体计划为：术前1天，观看居家腹膜透析视频，讲解腹膜透析原理及作用；手术当天，指导腹膜透析物品准备，指导患者建立家庭腹膜透析室；术后第一天，进行安全换液操作培训，异常情况的处置；术后第二天，腹膜透析居家日记本的记录；饮食与出入量的记录，活动与休息指导；术后第三天，腹膜炎的表现、预防处置，导管出口处护理；术后第四天，居家腹膜透析注意事项，用药指导，腹透产品相关问题处置，考核与评估；出院前，预约复查时间，指导按时随诊。

1.2.4 对照组 采用传统培训模式，即：一听(护士讲、患者听)、二看(护士示教、患者观摩)、三练习(患者自主练习、护士指导)。根据腹膜透析患者培训计划，术前由腹膜透析专职护士在护士站或病房，通过多媒体电脑播放标准视频和以PPT形式对患者及家属进行腹膜透析相关理论、操作知识宣教；手术当天，指导患者准备腹膜透析用物，如简易腹带、带刻度尿壶等。术后，专职护士每天按计划讲解操作方法和伤口护理方法，进行操作示范后各自进行具体操作，遇到问题后再咨询专职护士，患者操作过程中发现问题给予指导，直至患者及家属完全掌握。

1.2.5 观察组 采用思维导图联合微格教学培训模式。

1.2.5.1 理论培训 ①制作思维导图。对护士进行思维导图知识培训。掌握思维导图的概念、背景、意义及绘制方法。根据培训计划内容，确定腹膜透析主题，选定腹膜透析基础知识、腹膜透析操作、日常护理、并发症、故障处理五个关键词，再对五个关键词逐个分解成多个模块，使用不同的箭头、颜色、图案、数字来修饰知识要点，表现层次关系和类型，并制成思维导图彩页。②思维导图应用。根据培训计划，在对照组的基础上选取相应的思维导图彩页发放给患者及家属，使其对知识点有整体认识，再从主要内容到次要内容依次对患者一对一进行知识讲解，方便患者理解和记忆。

1.2.5.2 操作培训 术后，患者进入专门的腹膜透析操作室，采用微格教学模式对其进行模块化培训。护士根据术后培训计划安排，按照思维导图内容进行逐项示教，并由另一名护士进行视频录制。操作过程中，护士一边讲解操作要点及注意事项一边进行示范。示教结束后，护士与患者共同观看录制的标准操作视频，在观看过程中，护士再次强调技能要点。之后患者对示教内容进行练习，护士用数码摄像机录制患者操作的全过程。操作完毕，在多媒体电脑上进行回放，在护士的引导下反复观看实况录像，并与标准操作视频比较，患者先自我分析，发现问题，并说出错误原因，进行自我评价与讨论，护士再针对存在问题予以点评，及时纠正操作中的错误。患者再针对实况录像中的不足进行反复练习，加深印象直至熟练掌握。最后由护士将录制好的光盘交给患者及家属, 便于患者回家复习和观看。

1.3 评价指标

1.3.1 腹膜透析患者理论及操作考核成绩 根据陈香美主编的《腹膜透析标准操作规程》及余学清主编的《腹膜透析治疗学》内容，采用统一自制题库、考核表，同一考核者，比较两组患者相关理论知识及操作技能培训前、培训后的首次考核，出院后第1个月、3个月、6个月返院复查考核得分情况，采用百分制，分数越高，代表掌握越好。

1.3.2 6个月后腹膜透析患者相关感染并发症发生率 比较两组患者治疗6个月后腹膜炎、出口处感染、隧道感染发生情况。2010年ISPD腹膜透析相关感染指南指出：①PD患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：(1)腹痛、PD液浑浊，伴或不伴发热。(2)PD流出液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%。(3)PD流出液中培养有病原微生物的生长。②出口处感染的诊断：出口处感染有脓性分泌物，伴或不伴皮肤红肿。出口处脓性分泌物提示感染。③隧道感染是发生于PD导管皮下隧道周围软组织的感染性炎性反应，表现为隧道处红肿或压痛。

1.3.3 不良自护行为发生率 采用自制问卷调查形式填写随访过程中出现的不良自护行为事件和发生次数。患者不良自护行为主要为不规律腹膜透析，不定期、不规范促红细胞生长素注射，如不严格按照时间周期注射，或注射前未排气、未进行消毒等无菌操作、未轮换注射部位、按压方法不当等情况，不规律服用或停用药物，不正当饮食，如食用高磷、高钾、高钠、辛辣刺激食物，水分控制不当等。

1.3.4 患者对护理服务满意度 采用自制满意度调查表对患者进行满意度调查，分为很满意、较满意、一般、不满意、很不满意。满意度=(很满意+较满意)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者培训前后腹膜透析理论知识、操作技能考核得分比较培训前两组患者腹膜透析理论知识、操作技能考核得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；培训后首次考核，出院后第1个月、3个月、6个月返院复查考核得分，观察组得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1、2)。

表1 两组患者培训前后腹膜透析理论知识考核得分比较

表2 两组患者培训前后腹膜透析操作技能考核得分比较

2.2 两组患者相关并发症发生率比较患者居家治疗6个月后，观察组患者的相关并发症发生率(6.67%)低于对照组(26.66%)，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者相关并发症发生率的比较(n)

2.3 两组患者不良自护行为发生率比较患者居家治疗6个月后，观察组患者不良自护行为发生率3.33%(1/30)低于对照组23.33%(7/30)，差异有统计学意义(χ2=5.192P=0.023)。

2.4 两组患者满意度情况比较比较两组患者护理服务满意度情况，观察组患者的满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者对护理服务的满意度比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 有利于腹膜透析患者相关知识与操作技能的理解与掌握居家腹膜透析治疗是一个漫长的过程，其突出特点是患者需要居家进行不间断的规律治疗，要求患者必须熟练掌握规范的腹膜透析操作及相关居家护理方法[9]。患者知识不足可能会影响其信念及行为[10]。传统的培训模式比较单一，采用单纯的灌输式一般化教育为主，仅局限于平面文字和信息的可视化，患者虽然能掌握基本理论知识和操作技能，但解决实际问题的能力相对较弱。本研究采用思维导图联合微格教学模式进行培训，研究结果显示，培训后观察组患者首次、出院后1个月、3个月及6个月的理论及操作考核成绩均高于对照组，这充分表明观察组患者对知识的掌握程度较好。思维导图通过对所有内容进行梳理和压缩，删除杂乱的信息，利用主题词、关键词、线条、图片，不仅能加速记忆和累积知识，而且层次清晰、增进理解[11]。同时利用微格教学模式对患者进行分模块的操作培训，充分与多媒体移动设备结合，患者居家可以对照录制光盘进行反复学习，在出院后期对所学的关键知识点进行重温与巩固，提高知识的保持水平，极大地提高学习的效果。

3.2 减少腹膜透析患者相关感染等并发症发生率本研究结果显示，出院居家治疗6个月后观察组患者的腹膜炎、出口处感染、隧道感染等相关并发症发生率(6.67%)明显低于对照组(26.66%)，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能在采用思维导图培训的模块中将腹膜透析的操作知识要点通过箭头、颜色、图案、数字进行关联，加深患者对因操作不规范引起并发症知识的理解与记忆。同时本研究的微格教学利用多媒体的摄像-重播-暂停-回放这种无限循环功能，在实践中自我评价，让患者在不断认识自我和自我完善中强化操作，提高培训效果。另一方面居家环境与住院环境有比较大的差别，患者在接受护士培训后，往往对护士讲解的重点内容能坚持做到，但出院后随着时间的推移对于各种细节如无菌观念、操作流程等方面容易忽略，从而导致对照组的感染发生率较高。

3.3 提高腹膜透析患者的自我护理能力及护理服务满意度自我护理能力是腹膜透析患者对相关知识的了解程度、对腹膜透析的态度、居家操作时的行为及依从性[12]。Orem[13]强调必须注重激发患者的主体意识，调动主观能动性，指导患者逐步实现自我护理。Curtin等[14]认为自我护理能改善患者的生活方式，提高患者生存质量。本研究结果显示，居家腹膜透析治疗6个月后，观察组的不良自护行为发生率明显低于对照组。对照组中7例不良自护行为，主要为2例患者因工作原因未进行规律腹透，2例患者因口服药味道较重自行停用，1例患者因注射促红细胞生长素时未更换注射部位致皮下瘀斑严重，2例患者因饮食不当致水分控制不佳，而观察组中1例因口服药味道较重自行停用。这些不良自护行为均与依从性不高和知识掌握不足有关。思维导图可以利用图文并茂的结构图将因果关系进行关联，指导患者的日常行为。微格教学模式充分体现患者为主体、护士为主导的理念，患者的积极参与和互动分析、反馈，提高自我认同感和价值感，显著提高患者对护理服务的满意度。通过学习不断积累与巩固，患者的自我护理能力和依从性不断提高。

综上所述，思维导图联合微格模式运用到患者腹膜透析培训中，可以提高患者的理论及操作水平，减少相关感染等并发症和不良自护行为发生率，提高患者对护理服务的满意度，达到培训效果的最优化，是一种有效的培训模式，值得推广应用。