静力加压内侧支撑螺钉技术对垂直型股骨颈骨折患者骨转换生化标志物的影响 ①

杨明利

(黑龙江佳木斯肿瘤(结核) 医院骨外科,黑龙江 佳木斯 154002)

股骨颈骨折是骨科中常见的骨折类型，其中垂直型股骨颈骨折是指骨折线偏垂直类型[1]。垂直型股骨颈骨折治疗有空心加压螺钉内固定、全髋关节置换、半髋关节置换等。中青年股骨颈骨折患者的治疗原则是保留原股骨头，不宜进行髋关节置换，因此，适合的内固定方法极为必要。相对于偏水平型股骨颈骨折而言，垂直型股骨颈骨折垂直剪切力较大，更易出现股骨颈缩短畸形、股骨头缺血坏死、内固定失效等不良事件[2]。普通空心加压螺钉(ordinary cannulated compression screw, OCCS)是股骨颈骨折治疗中常用固定物，其主要起到动态加压的效果，但OCCS内固定有支撑力不足的缺陷。无头空心加压螺钉(headless cannulated compression screw, HCCS)能够实现静态加压，支撑力较强，但对骨折端产生的拉力较为固定，加压效果欠佳。因此，本研究对垂直型股骨颈骨折采用OCCS结合HCCS的方法，使骨折端同时有足够的支撑力和拉力，现将研究情况进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2016-01～2018-01收治的78例垂直型股骨颈骨折患者作为观察对象，纳入标准：(1)颈垂角>0°、股骨颈内侧壁完整；(2)年龄20～65岁；(3)无骨质疏松症；(4)复位后骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°；(5)签署同意书。排除标准：(1)合并其他下肢骨折者；(2)使用其他内固定物者；(3)髋关节置换者；(4)股骨颈内外侧壁粉碎；(5)股骨颈基底处骨折。按照随机数表法分为两组，各39例，两组一般资料比较差异不明显(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用OCCS(7.0/7.3mm，钛合金螺钉，AO/创生公司)进行固定：患者均全麻，仰卧于牵引床上，借助C型臂X线机内旋复位，复位标准骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，选择3颗长度适合的OCCS在距股骨大转子下3cm处置入，3颗分别顺沿股骨矩、股骨颈后方皮质及股骨颈上部置入，呈三角形，妥善固定，缝合切口。研究组采用OCCS结合HCCS(钛合金螺钉，美国Acutrak Screw System)的静力加压内侧支撑螺钉技术进行固定：患者均全麻，借助C型臂X线机复位，复位标准骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，放入垫圈，选择1颗长度适合的OCCS置入上端，位于压力骨小梁处，调节压力大小，再取2颗长度适合的HCCS分别置入股骨颈前后侧骨皮质后方、前方，固定，缝合切口。两组术后均禁止负重3周，定期随访1年。

1.3 评价标准

1.3.1 治疗成功评估：骨折愈合视为治疗成功，术后6～12个月X线片显示骨折线完全消失，骨小梁结构与正常人基本一致；骨折不愈合视为治疗失败：术后6～12个月X线片显示骨折线清晰可见，骨折边缘硬化。

1.3.2 内固定失效评估：术后进行影像学检查，退钉、穿钉、断钉视为内固定失效。

1.3.3 并发症记录：股骨头坏死：CT、MRI或X线影像检查显示股骨头缩小、部分吸收、完全吸收；骨不连：X线或CT片显示骨折端无生长迹象。骨折延迟愈合：治疗3个月后骨折部位仍有疼痛、压痛、叩击痛，X线显示骨折线存在，断端有少量骨痂生长，但无硬化现象，骨髓腔仍通。骨折端移位：与术后复位片比较骨折移位>5mm，股骨颈内翻畸形：与术后复位片比较股骨颈内翻>10°；股骨颈缩短畸形：与术后复位片比较股骨颈缩短>10mm。

1.3.4 骨转换生化标志物检测：术后6周，抽取患者静脉血3mL，3000r/min离心处理，-70℃冰箱保存待检，使用酶联免疫吸附法测定骨钙素(Osteocalcin, OC)、Ⅰ型前胶原氨基末端前肽(Procollagen type I N- terminal propeptide, PINP)、骨碱性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase, BALP)、吡啶啉(Pyridinoline, PYD)、抗酒石酸性磷酸酶(Tartar-resistant acid phosphatase, TRAP)水平，所有试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司生产。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗成功率比较

研究组治疗成功32例(82.05%)，失败7例(17.95%)，对照组治疗成功24例(61.54%)，失败15例(38.46%)，两组治疗成功率差异显著(χ2=4.052，P=0.044)。

2.2 两组内固定失效率比较

研究组内固定失效率为17.95%，低于对照组的38.46%(P<0.05)，见表2。

表2 两组内固定失效率比较[n=39,n(%)]

2.3 两组并发症比较

研究组骨不连、股骨颈内翻畸形、股骨颈缩短畸形发生率均低于对照组(P<0.05)，两组股骨头坏死、骨折延迟愈合、骨折端移位发生率差异不明显(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症比较[n=39,n(%)]

2.4 两组骨转换生化标志物比较

两组骨转换生化标志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差异不明显(P>0.05)，见表4。

表4 两组骨转换生化标志物比较

3 讨论

垂直型股骨颈骨折由于骨折部位、骨折类型特殊，治疗较为棘手，容易出现多种并发症、治疗失败的情况。中青年股骨颈骨折治疗中，内固定治疗可以有效保留自身股骨头，然而内固定的方式当前尚无定论[3]。OCCS、HCCS均广泛应用于股骨颈骨折内固定治疗中，两者各有优势和缺点，同时利用两者的优点，消除内固定中的不足，对提高垂直型股骨颈骨折中具有一定的积极作用。

OCCS是股骨颈骨折治疗中常用的内固定物，在无移位型股骨颈骨折、移位型股骨颈骨折治疗中均有应用。OCCS采用半螺纹半螺杆设计，能够为骨折端提供强大拉力，发挥动态加压作用，但其存在支撑力不足的缺陷[4]。采用OCCS内固定时，若存在骨折端吸收、垂直剪切力大的情况时，容易发生内固定失效。因此，OCCS对于垂直剪切力较大的垂直型股骨颈骨折并不太适合。HCCS设计为全螺纹锥形结构，尾端较大，尾端至钉端逐渐变细[5]。由于尾端无突出，因而能够将螺钉完全埋入骨中，此种固定能够形成静态加压效果，产生强大的支撑力[6]。但HCCS治疗股骨颈骨折治疗中，螺钉螺纹数目固定，产生的拉力也就固定。而不同的骨折类型，所需要的拉力不同，若HCCS产生的拉力不足，

将会导致骨折复位效果不佳，引发骨不连、骨折不愈合等一系列并发症[7]。因此单纯应用HCCS治疗垂直型股骨颈骨折也有一定不足。本研究中，研究组采用OCCS结合HCCS内固定方法，其中1颗OCCS置入上端，位于压力骨小梁处，调节压力大小，2颗HCCS分别置入股骨颈前后侧骨皮质后方、前方，形成正三角结构。OCCS位于三角形的顶端，能够产生足够的拉力，以达到良好的复位效果。2颗HCCS分别位于三角形底角，对股骨颈内侧产生静态加压的效果，提供强大、稳定的内侧支撑。OCCS与HCCS合用，能够起到协同增效的作用，利于提高垂直型股骨颈骨折内固定稳定性、牢固性。本研究结果显示，治疗后，研究组治疗成功率为82.05%，高于对照组的61.54%，研究组内固定失效率为17.95%，低于对照组的38.46%，且研究组骨不连、股骨颈内翻畸形、股骨颈缩短畸形发生率均低于对照组。提示OCCS结合HCCS内固定能够提高垂直型股骨颈骨折治疗成功率，降低内固定失效率和术后并发症，该结果基本与既往文献报道相符[8]。

骨折患者术后骨折愈合质量与骨生成及骨吸收状况密切相关[9]。骨生成指标包括OC、P1NP、BALP，其能够促进骨正常矿化；骨吸收指标包括PYD、TRAP，其主要反应破骨活性程度及骨折整体的骨形成情况。本研究显示，两组骨转换生化标志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差异不明显。提示，单纯OCCS内置物、OCCS结合HCCS内置后骨代谢情况相当。但在黄纯聪，余学东，张华义，等[10]的研究中，观察组骨转换生化标志物优于对照组，与本研究结果存在差异。分析产生差异的原因可能由内置物材料不同、患者年龄差异等原因所致。

综上所述，静力加压内侧支撑螺钉技术可提高垂直型股骨颈骨折治疗成功率，降低术后并发症发生率，且不影响骨代谢，值得推广。