脊柱结核患者围手术期应用加速康复集束化护理临床路径表的价值

张丽娟 陶晓 夏丽莉 魏芬芬 郑琦

脊柱结核是结核分枝杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变，手术结合早期、规律、适量、联合、全程的药物化疗，是治疗本病的重要手段。脊柱结核手术时间长、创伤大、术后并发症多，因此，加强脊柱结核围手术期患者的管理对加速其康复及疾病的预后十分重要。加速康复外科理念近年来逐步被外科领域所熟悉并应用于临床实践，其内涵是减少创伤对机体的应激反应，促进身体功能快速康复，降低并发症的发生率并缩短住院时间，并在肝胆胰外科、骨科等领域被证实有效安全[1]。集束化方案是一组优化的、具有循证医学基础的干预措施，共同实施较单独执行更能改善患者的疾病结局[2]。笔者通过循证、多学科专家讨论并结合临床实际制定了脊柱结核围手术期患者集束化护理方案，将加速康复外科证据及相关专家共识[3]转化为具体、可操作的集束化护理临床路径表，以探讨集束化护理方案在脊柱结核围手术期患者中的应用价值。

对象和方法

一、研究对象

搜集2018年1—6月浙江省中西医结合医院收治的符合入选标准的42例脊柱结核行手术治疗的患者为对照组，2018年7—12月收治的符合入选标准的40例脊柱结核行手术治疗的患者作为观察组。两组研究对象均有不同程度的椎体破坏伴椎旁脓肿形成，主要症状为颈、胸、腰背部疼痛，以及发热、乏力、盗汗、消瘦等，均在全身麻醉下行前路、后路或前后路联合病灶清除植骨融合内固定术。两组研究对象性别、年龄、病变节段分布、术前静息状态下疼痛数字评价量表评分(NRS评分)及手术方式等比较差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 基础临床资料在对照组与观察组间分布情况的比较

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：(1)符合脊柱结核的诊断标准且符合手术指征[4-5]；(2)术前抗结核治疗满2～3周；(3)性别不限、年龄在15～85周岁，能正常交流；(4)签署治疗知情同意书，能接受并配合手术治疗。

2.排除标准：(1)不符合纳入标准；(2)具有脊柱结核手术禁忌证[6]，即有严重心血管疾病或相关并发症，不能耐受麻醉及手术者；(3)抗结核药品治疗效果不明显或对抗结核药品耐药者；(4)有认知功能障碍，不能配合完成研究者。

三、研究方法

1.对照组：采用传统围手术期处理措施，包括告知手术方式、术前准备及意义、按需镇痛、术前禁食12 h及禁饮4 h、术前常规肠道准备、肛门排气后进食、术后引流管的护理、功能锻炼等。

2.观察组：经多学科专家讨论，参考文献[1]和文献[3]，结合患者实际情况，构建脊柱结核加速康复外科集束化临床护理路径表，并具体实施(表2)。该路径表以住院时间为纵轴，以围手术期护理的各项优化措施为横轴，同时有各观察指标，可操作、可评估。

表2 脊柱结核快速康复集束化护理临床路径表

3.质量控制：以病区护士长及科主任为领导，医疗组长及责任组长为骨干，负责方案制订、循证研究、证据转化，责任护士根据集束化临床路径表正确记录各措施执行情况及效果，及时发现实施过程中产生的变异，护士长每月组织讨论变异原因，实时修订方案，持续改进质量。

4.评价指标：(1)术后24、48、72 h疼痛评分及术后至出院前患者爆发痛发生情况。疼痛评分采用NRS评分，0分表示无痛，5分疼痛可忍受，7分疼痛不能忍受，10分最痛。(2)术后胃肠功能(肛门排气)恢复时间、首次下床时间、首次进食时间、术后不良反应发生情况等。(3)患者术后满意度及住院费用。患者满意度分为满意、基本满意、不满意，满意度调查表自行设计，分10个项目，满分100分，<60分为不满意，60～80分为基本满意，>80分为满意。

四、统计学处理

结 果

一、术后疼痛情况

观察组术后24、48、72 h NRS评分分别为(3.75±0.81)分、(3.48±0.93)分和(2.63±0.74)分，均明显低于对照组[分别为(4.26±1.06)分、(4.12±0.83)分和(3.26±0.83)分]，差异均有统计学意义(t值分别为2.449、3.301、3.665，P值分别为0.017、0.001、0.000)。观察组发生爆发痛1例(2.4%)，低于对照组[6例(14.3%)]，差异有统计学意义(χ2=4.178，P=0.041)。

二、术后早期康复情况

观察组术后胃肠功能恢复时间、首次下床时间、首次进食时间均明显早于对照组，恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后早期康复指标比较

三、术后随访情况

观察组术后满意率为100.0%(40/40)，明显高于对照组的88.1%(37/42)，差异有统计学意义(χ2=6.531，P=0.038)。观察组住院费用为(9.02±1.40)万元，明显低于对照组的(10.18±1.60)万元，差异有统计学意义(t=3.486，P=0.001)。

讨 论

脊柱结核患者常并发窦道、空洞、脓肿形成，需手术治疗以彻底清除病灶、解除神经压迫、恢复脊柱稳定性，达到缓解疼痛、早期下床活动的目的。脊柱结核术后并发症较为复杂，主要表现为胃肠道反应、疼痛剧烈、肺不张、营养不良、深静脉血栓形成等。因此，对脊柱结核患者需要进行系统化干预。常规的护理管理缺乏针对性和系统性，护士对患者的整体评估、宣传教育、干预等细节考虑不够，没有系统的护理思维模式，难于形成同质化、规范化和专科化的围手术期管理策略，在促进患者快速康复尤其是预防并发症方面效果并不理想。本研究中，笔者制订了脊柱结核集束化护理临床路径表，相对于传统护理模式，护士参与了脊柱结核患者围手术期各方面管理。对患者最主要的疼痛问题，笔者采用集束化疼痛管理措施，包括术前准确评估、去除诱因、合适卧位、定时给药，术后非药物措施的干预(耳穴贴压)、自控镇痛技术等的联合应用；对神经根性疼痛，在足量规律使用非甾体抗炎药基础上，加用神经修复剂、肌肉松弛剂，通过系统地对各个导致疼痛发生的原因进行干预及处理，有效降低了患者围手术期疼痛的程度。结果显示，应用集束化护理方案后，观察组术前及术后24、48、72 h疼痛评分明显低于对照组；围手术期爆发痛观察组发生1例，对照组发生6例，说明应用集束化护理措施能更有效降低患者的疼痛评分，减少爆发痛发生次数，提高临床疗效。腹胀是脊柱手术后最常见的并发症，腰椎后路融合术术后腹胀发生率为2.6%，腰椎前路融合术术后腹胀发生率为7.5%，前后联合入路约为8.4%，腹胀原因为结肠麻痹性梗阻[3]。在集束化临床路径表实施中，笔者采用嘱患者做咀嚼动作，大黄和芒硝神阙穴外敷及揿针治疗等；并根据文献[3]，采取目标导向的限制性输液，合理应用胶体及晶胶结合的输液方案，有效减少了患者胃肠功能紊乱的发生率。结果显示，观察组术后胃肠功能恢复时间、首次进食时间、术后恶心呕吐发生率等各项指标均明显优于对照组。术后早期功能锻炼有利于减轻术后疼痛，促进功能恢复，提高患者满意度。应在遵循提高患者自信，尽早离床，主动运动为主、被动运动为辅，适应性起步逐渐增量的原则下，逐步对患者实施术后早期的适应性训练(双下肢直腿抬高、双足背伸和跖屈、踝泵运动)、脊柱稳定性训练、步行训练等。本次研究结果显示，观察组术后首次下床时间、术后满意率均明显优于对照组。

基于加速康复外科理念的集束化护理临床路径模式，更注重预见性护理、并发症的观察和快速康复理念的引用，在整个脊柱结核患者围手术期的管理中，以时间为纵轴，根据患者存在或潜在的护理问题，责任护士按照路径表流程对患者进行评估、观察、执行、记录、反馈，特别是对患者营养改善、疼痛控制，术后可能出现的胃肠道反应、功能锻炼指导等，采用针对性的措施，取得了良好疗效。同时，在实施过程中对出现的变异情况应及时分析原因并与医生沟通，及时调整方案内容，将每一项干预措施做到理论最新、实践最新，针对有利于患者康复的重要环节积极干预，做到以流程化为基础的个性化治疗，有效提高了临床护理质量。本次研究结果显示，对脊柱结核患者实施集束化临床路径管理，能够促进患者的快速康复，提高满意度，改善患者整体疗效，值得临床推广。