不同类型的不稳定型股骨粗隆间骨折对术后患者的早期活动的影响

周密

随着当今社会人口老龄化趋势逐渐显著，老年人髋部骨折的发病率逐年上升［1］。股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）占髋部骨折的50%，骨折后1 年内死亡率高达15%～20%［2］。髋部骨折老年人常伴有严重骨质疏松、高血压、糖尿病、慢性肺病等基础疾病，患者一般情况差，手术耐受性低，容易在手术后出现并发症。老年股骨粗隆间不稳定骨折的治疗一直存在争议，多数主张使用股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间不稳定骨折［3］。由于股骨大粗隆处的血运较为丰富，很少发生骨折不愈合或者股骨头缺血性坏死，但骨折能愈合也不代表着患者能恢复正常的活动能力，像髋内翻、肢体短缩及长期卧床相关并发症时有发生。

各种类型内固定方法治疗ITF 各有优缺点，最常见的内固定并发症是髋螺钉的移位切出［4］。而患者早期活动并负重是ITF 术后的重要康复措施，由于PFNA 允许早期负重，在临床治疗方面显得更为有利。据报道，骨折前功能水平、年龄和骨折类型是术后老年患者活动能力的预测因素［5，6］。针对股骨粗隆间骨折，已有报道评估骨折类型对患者活动的影响［7］。但在我们的临床实践中，观察到治疗不同类型的不稳定ITF 患者术后活动状态上存在一定差异。本研究的目的是评估使用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗两组不稳定型ITF 患者对患者活动性的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取126 例股骨粗隆间骨折患者作为研究样本，他们均为2018 年6 月～2019 年7 月期间我院收治行手术治疗的患者。所有患者接受股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）固定治疗，随访期至少为12 个月。根据文献报道，依照AO 分级将不稳定骨折分为两组。第1 组包括AO/OTA A2.2 和A2.3骨折（A22+A23 组）；第2 组包括A3.1 和A3.2 骨折（A31+A32 组）［8］。所有患者在纳入研究之前均提供了书面知情同意书。开放性骨折、病理性骨折、既往股骨近端骨折被排除在研究之外。

共80 例患者纳入研究，其中A22+A23 组43例，A31+A32 组37 例。所有患者中，59 名为女性，21名为男性，平均年龄为82.33±6.58岁（72～94岁）。手术侧36 例为左侧，44 例为右侧。ASA 评分16 例2 级，56 例3 级，8 例4 级。全身麻醉占17.5%，腰硬麻醉占82.5%。平均手术时间为67.68±11.93 min（45～95 min），平均住院时间为13.4±4.29 d（7～24 d）。按AO 分类的病例分布，31 例为A2.2，12 例为A2.3，26 例为A3.1，11 例为A3.2。见表1。

1.2 手术方法及术后处理原则

PFNA 内固定手术由资深主治医生执行，麻醉满意后，所有病例均在C 臂透视下闭合复位。患者平卧于骨科牵引手术床，对骨折端进行牵引复位，使用C 臂透视，确认位置良好；以大粗隆尖向上外侧纵切口，长度5 cm，在C 臂透视下，使用PF⁃NA 髓内钉，钉长220 mm，近端直径16 mm，近端外偏角5°，包括一个远端狭缝以减少应力和一个直径为10 mm 的拉力螺钉。在大粗隆顶点入针，髓腔锉扩髓，置入PFNA 主钉；在C 臂透视下，置入头颈钉和远端锁钉；再度透视确认骨折复位满意、固定可靠，逐层缝合，放置敷料。

表1 患者的基本资料

所有患者术后24 小时静脉注射抗菌药物预防感染。为了预防血栓栓塞，低分子肝素根据患者的体重和出凝血风险进行皮下注射，并在术后持续抗凝治疗35 d。术后第1 d，开始股四头肌锻炼，所有患者在允许的情况下使用助步器进行负重活动。

1.3 临床数据收集

患者的临床资料来自病例记录。记录每位患者的基本特点、骨折部位、美国麻醉师学会（ASA）评分、手术时间、术后并发症、随访检查和死亡率；评估尖顶距（TAD）及术后复位情况；在最后一次的随访检查中根据Parker⁃Palmer 运动评分（PPM）（0～9）评估患者的活动状态。所有测量均在术后早期的X 线片上进行。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0 处理分析数据。采用描述性统计方法（平均值、标准差、中位数、频率、比率、最小值、最大值）和定量数据方法，采用Student t 检验对两组正态分布变量进行比较，非正态分布的数据采用Mann⁃Whitney U 检验。在定性数据比较中，采用Fisher 精确检验和连续性校正检验。P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结 果

术后平均TAD值为15.75±3.99 mm（5～30 mm），平均PPM 活动评分为4.74±3.34（0～9）。复位情况其中61.3%（49 例）为优，23.7%（19 例）为中，15%（12 例）为差。随访期间15 例死亡，其中1 组9 例，2 组6 例。由于内固定切割并发症，3 例患者需要翻修手术，1 组1 例，2 组2 例。平均随访时间1 组为15.75 个月（12～22 个月），2 组为13.35 个月（12～18 个月）。在最后的随访检查中，A22+A23 组和A31+A32 组的PPM 活动度得分分别为5.72±3.51和3.68±3.02。表2 和表3 显示了按组进行的评估。两组间年龄差异无统计学意义。

表2 两组临床资料比较（ ± s，n/%）

表2 两组临床资料比较（ ± s，n/%）

注：*Fisher 精确检验

年龄/岁住院时间/d手术时间/min TAD/mm活动评分/分性别/例（%）男 女部位/例（%）左侧右侧ASA/例（%）ⅡⅢⅣ麻醉方式/例（%）全麻腰硬麻醉复位/例（%）优中等差死亡率/例（%）死亡存活AO 分级/例（%）2.2 2.3 3.1 3.2 A22+A23（n =43）82.16±6.64 13.23±4.36 66.51±12.65 15.53±3.87 5.72±3.51 12（27.9）31（72.1）20（46.5）23（53.5）8（18.6）31（72.1）4（9.3）5（11.6）38（88.4）28（65.1）8（18.6）7（16.2）9（20.8）34（79.2）31（38.8）12（15）0（0.0）0（0，0）A31+A32（n=37）82.51±6.59 13.59±4.33 69.05±11.04 16.22±4.18 3.68±3.02 9（24.3）28（75.7）16（43.2）21（56.8）8（21.6）25（67.6）4（10.8）7（18.9）30（81.1）21（56.8）11（29.7）5（13.5）6（16.2）31（83.8）0（0.0）0（0.0）26（32.5）11（13.7）P 0.816 0.716 0.345 0.444 0.007 0.716 0.770 0.938*0.363 0.505 0.590 0.000

3 讨 论

早期活动并在尽可能短的时间内恢复骨折前的功能水平可以防止出现导致死亡率增加的并发症，对髋部骨折的治疗至关重要。早期活动已被证明是降低死亡率的最有效方法之一［9，10］。若患者一般情况良好，手术治疗可在最初48 小时内进行，或者待一般情况稳定后及早进行［11］。

内侧股骨距连续性缺失、粗隆间骨折向转子下延伸是不稳定型骨折的主要原因。髓内固定和髓外固定的研究显示，两者在稳定骨折患者中的成功率相似，但髓内固定在不稳定骨折中的成功率更高，并发症率更低［12，13］。目前PFNA 越来越多地被选择用于不稳定骨折患者。尖顶距（TAD）是确定螺钉从股骨头切出可能性的有效指标。TAD ＞25 mm 时拉力螺钉特别容易切出［14］。TAD＜25 mm的患者均未观察螺钉切出，TAD=25～30 mm 的患者中有2%和TAD＞30 mm 的患者中有27%出现拉力螺钉切出［15］。在本研究中，1 组患者的平均TAD为15.53 mm，2组患者的平均TAD为16 mm，两组之间无统计学差异（P＞0.05）。在本研究中，两组分别有1 例和2 例患者出现头颈钉切出。此外，随访期间共有15例患者死亡，其中1组9例，2组6例。文献中不稳定ITF 后1 年死亡率在11%～27%［16］。在目前的研究中，A22⁃A23患者的死亡率为20.8%，A31⁃A32 患者的死亡率为16.2%，两组之间没有统计学上的显著差异。

据报道，选择标准或加长型髓内钉治疗不稳定ITF 的指征尚有争议［17］。标准髓内钉和加长型髓内钉均可治疗逆粗隆型骨折。文献报道，两者比较结果是标准型PFNA 组病例的PPM 评分平均为5.5 分，在使用加长型PFNA 的情况下，平均PPM评分为5 分［18，19］。在本研究中，使用标准髓内钉时，A2 型和A3 型骨折患者的平均PPM 得分分别为5.72 和3.68，并且这些骨折组之间有统计学意义的差异（P=0.007）。与文献中的结果相比，标准髓内钉在不稳定骨折中的应用被认为是令人满意的。但A3 型患者的PPM 评分明显较差。因此，可以说A3 型骨折患者尽管接受了同样的手术，但其术后活动较差。因此，我们可以在术前预见AO 分型为A3 型骨折的预后比A2 型差。