超声内镜在不明原因胆总管病变中的应用价值

刘伟文 涂建飞 朱晚林

胆总管病变多种多样，包括结石、肿瘤、蛔虫、狭窄等，目前常用的诊断方法是腹部B超、增强CT及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatog原raphy，MRCP）。B超检查对胆总管中上段疾病诊断尚可，对胆总管中下段疾病，多因腹腔气体干扰无法观察，MRCP及CT虽无创、准确，但对微小结石、腺瘤等患者可能难以明确诊断，需借助其他检查来帮助诊断，而超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）能排除胃肠道气体的干扰，对胆总管、胰腺病变观察仔细，对诊断结石灵敏度高。本研究针对增强CT及MRCP无法明确病变、临床怀疑胆总管有病变的患者，行EUS检查，获得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年7月在丽水市中心医院住院的不明原因胆总管病变患者107例，其中男 64 例，女 43 例，年龄 16耀83（57.89依1.55）岁；临床表现：腹痛83例（77.57%），表现为上腹部疼痛，绞痛，疼痛可向后背部、肩部放射；消化不良7例（6.54%）；显性黄疸 3例（2.80%）；无症状患者 20例（18.69%）。纳入标准：经腹部B超、增强CT、MRCP检查发现胆总管可疑病变，但无法明确病变性质；或未发现明确病变，但有下列之一者：（1）胆总管扩张（直径＞7 mm）；（2）生化检验谷氨酰转肽酶（glutamyl transpep原tidase，GGT）、ALP 升高；（3）TBil逸20 滋mol/L；（4）胆绞痛患者。排除标准：（1）明确胆道或者壶腹部病变；（2）明确胆囊结石或者肝内外胆管结石引起酶学改变及黄疸；（3）明确自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎引起酶学改变及黄疸。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 使用美国雅培C16000全自动生化分析仪检测血清肝功能，包括 GGT、ALP、TBil、DBil等指标。

1.2.2 影像学检查 所有患者均行上腹部增强CT（德国西门子Force双源CT）和（或）MRCP（德国西门子Aera 1.5T超导型MRI）检查，仍未能明确胆总管病变患者，再由经验丰富的医师（＞500例EUS检查经验）行EUS（日本Olympus EU-ME2线阵GF-UCT260）检查。胆总管结石、良恶性肿瘤、囊肿、炎性病变作为阳性病变。

1.2.3 诊断标准 如果发现十二指肠乳头病变，EUS下直接取活检，如果是胰头部病变，可行EUS、内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra原phy，ERCP）穿刺吸引/活检术（fine-needle aspiration/fine needle aspiration biopsy，FNA/FNB）、手术病理确诊，怀疑炎性狭窄或无异常者，随访3个月及以上，以此作为诊断的金标准[1]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示；计数资料以百分率表示，比较采用字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者实验室检查结果 所有患者中GGT、ALP升高46例（42.99%），TBil升高（逸20滋mol/L）15例（14.02%）。

2.2 3种检查方法比较 见表1。

表1 3种检查方法比较

由表1可见，3种检查方法阳性率比较差异有统计学意义（字2=8.510，P＜0.05），EUS阳性率高于 CT 及MRCP（均 P＜0.05）。

2.3 EUS诊断与金标准确诊结果比较 见表2。

由表2可见，EUS对胆总管结石、良恶性肿瘤、囊肿等疾病的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高，均在90%以上。

3 讨论

胆总管病变在临床上诊断较困难，多依赖肝胆增强CT及MRCP检查，但由于病变较小，CT及MRCP因层厚的原因，难以明确病变性质，甚至难以发现病变，从而造成遗漏，而且CT对于不含钙结石的病变，不易显影，MRCP因空间分辨率较差，可能会忽视小的结石类病变[2]。如果是胆管恶性肿瘤，遗漏后极有可能导致全身转移，后期预后不佳[3]。ERCP检查是诊断胆总管结石的金标准，但容易引起胰腺炎、感染、出血、穿孔等严重的并发症，而且还需承担操作失败的风险，故目前多提倡治疗性ERCP，不推荐诊断性ERCP[4-6]。因此需要寻找一种更准确的检查方法，既可以明确病变的性质，且足够安全，EUS能满足这方面的需求，它可贴近胆总管，吸出胃肠内的空气，排除消化道管腔内气体及腹壁脂肪的干扰，动态观察整个胆总管病变，对胆总管小结石的灵敏度高[7]，能发现胆管外及胰腺病变，如果发现十二指肠乳头有病变，可以直接进行活检，对于胰腺病变引起的胆总管扩张，也可行EUS-FNA/FNB明确诊断[8-9]。

CT对胆总管结石的诊断灵敏度为66.7%耀75.5%，特异度为80.0%耀100.0豫，MRCP对诊断结石的灵敏度较CT略高，灵敏度 72.0%耀87.3%，特异度86.7%～99.0%[10-12]，但对于＜5 mm 病变，则灵敏度较低[13]，EUS对结石的灵敏度较高，可达94.0豫耀100.0豫，而特异度为92.88豫耀100.0豫[14-15]，与 ERCP 相似，尤其对胆总管内微小结石的诊断准确率较高，而且相对ERCP安全系数更高。本研究显示，EUS对胆总管结石的诊断灵敏度96.30%，特异度97.56%，阳性预测值92.86%，阴性预测值98.77%，与文献报道一致。大多胆总管结石患者并无腹痛等症状，仅ALP及GGT偏高，当EUS发现结石后再行ERCP，也可明显降低因ERCP引起的并发症。而对于引起胆总管扩张的其他病变，张莉等[16]认为EUS的灵敏度及特异度可达95%，Peng等[17]认为对壶腹部腺瘤的总体准确性是81.7豫，对进展期肿瘤的灵敏度下降至50%，但是如果有胆总管扩张，灵敏度、特异度和准确性分别为89.5豫、86.1豫和86.7豫。本研究对壶腹部良性肿瘤、炎性狭窄、胆总管扩张、无病变的诊断灵敏度100.00%，特异度98.06%～100.00%，但对壶腹部恶性肿瘤及胆总管乳头状黏液性腺瘤的诊断灵敏度分别为71.43%、66.67%。考虑因超声对肿瘤的良恶性鉴别较困难，1例胆管内乳头状瘤在胆管内分布较广，EUS仅提示胆总管增宽，ERCP发现胆总管多发充盈缺损，取石网篮取出较多胶冻样物质，后外科行胆管切除加胆肠吻合术，术后病理证实。因EUS可以镜下直接活检，如果发现肿块浸润胆总管壁外或者胰腺占位，可行直视下活检及EUS-FNA/FNB穿刺胰腺病变确诊，所以准确率高。

表2 EUS诊断与金标准确诊结果比较

本研究所有患者均接受EUS，未出现明显的不良反应，可能的原因与EUS为微创操作及操作医师的经验丰富有关。EUS的缺点有，对于行过胃肠重建术后如毕域式胃切除术、胃肠Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除术的患者，其较难找到十二指肠乳头，对胆总管下段超声操作困难，但有报道用新型线阵超声胃镜，可达到十二指肠乳头处，并可行EUS-FNA[18]。本研究无此类患者，采用的是常规线阵超声胃镜，期待有更大样本、更多不同胃肠重建术患者纳入研究。