超声引导下星状神经节阻滞联合右美托咪定的麻醉效果观察

吴方圆 缪项慧 林丽娜 吴艳琴

星状神经节阻滞麻醉作为新型麻醉方式，能对颈胸交感神经节进行有效阻滞，已在心绞痛、急性面神经炎及偏头痛等疾病的治疗中得到应用[1]。星状神经节阻滞可通过超声引导、盲探穿刺等方法来实施，但星状神经节解剖部位较为特殊，其临近器官的结构复杂，盲探阻滞易导致患者声音嘶哑、气胸、食管损伤、蛛网膜下腔阻滞、血管受损等严重并发症[2-3]。而超声能良好显示星状神经节周围的软组织结构，明确定位针尖部位，降低临近器官组织穿刺受损程度，进一步提高阻滞成功率；加之对穿刺针的走行、药物扩散进行实时动态观察，能使星状神经节阻滞的有效性和安全性得到进一步提高[4-5]。温州市人民医院自2017年6月开始应用超声引导下星状神经节阻滞辅助全麻，镇痛效果明显。然而，超声引导下星状神经节阻滞麻醉作用持续时间较短，会影响手术麻醉的质量，故寻找一种更为稳定、持久的麻醉方法是临床麻醉医生一直研究的课题。研究发现，右美托咪定作为高度选择性琢2肾上腺受体激动剂，具有良好的持续镇痛和镇静、抑制交感神经活动等作用，目前在手术中得到了广泛的应用[6]。那么，超声引导下星状神经节阻滞联合右美托咪定是否能获得更好的麻醉效果？对此，笔者观察了患者的脑氧代谢指标、麻醉趋势指数及血流动力学参数并进行了分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年6月至2019年4月在温州市人民医院行全麻手术治疗的128例患者为研究对象，按随机数字表法分成观察组（星状神经节阻滞联合右美托咪定组）、对照组（星状神经节阻滞组），每组64例。两组患者性别、年龄、体重、美国麻醉医师协会（American so原ciety of anesthesiologists，ASA）分级比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 1。纳入标准：（1）术前肝、肾功能正常；（2）年龄逸20岁；（3）无精神障碍及严重的视、听觉障碍。排除标准：（1）伴有心理疾病、中枢神经系统疾病、传染性疾病者；（2）伴有严重的视力障碍、听力障碍者；（3）文盲，难以理解、沟通困难者；（4）有酗酒史、凝血功能障碍者；（5）研究前使用过抗焦虑及抗抑郁药物者。本研究经温州市人民医院伦理委员会审查通过，所有患者及家属知情同意。

1.2 方法 所有患者术前未用药，入手术室后开放静脉通路，连接心电图，监测脉搏血氧饱和度，给予面罩吸氧，控制氧流速2 L/min。再在局麻下实施桡动脉穿刺置管，采用麻醉深度监测仪（GY6000A，深圳市格阳医疗科技有限公司）监测收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）及麻醉趋势指数。（1）对照组：患者麻醉诱导前10 min通过超声引导开展星状神经节阻滞，即辅助患者采取去枕平卧位，使其头偏向对侧，并于其环状软骨水平相关胸锁乳突肌的内侧缘放置探头，明确C6及其横突前结节，避开颈静脉、颈动脉路径实施进针，若针尖接近患者的颈长肌表面且回抽无血、气体及脑脊液，注入0.5%利多卡因5 ml，可见椎前筋膜呈膨胀隆起状。同时给予 2 mg/kg丙泊酚（20 ml:0.2 g，H20150655，费森尤斯卡比医药有限公司）、0.05 mg/kg咪达唑仑（2 ml:10 mg，H10980025，江苏恩华药业股份有限公司）、0.2 mg/kg米库氯铵（10 ml:20 mg，H20100454，英国葛兰素史克公司）、4 滋g/kg芬太尼（2 ml:0.1 mg，H20030198，宜昌人福药业有限责任公司）实施全麻诱导，完成诱导后经口开展气管内插管术，术中持续给予8～12滋g/（kg·h）瑞芬太尼、2～4 mg/（kg·h）丙泊酚进行静脉输注，以维持麻醉深度。（2）观察组：麻醉前准备及全麻诱导、麻醉维持方法同对照组。在上述基础上，于麻醉诱导前10 min使用镇痛泵持续泵入右美托咪定（2 ml:200滋g，H20130027，辰欣药业股份有限公司），首次使用剂量0.5～1.0滋g/kg，持续泵入30min；30min后利用微量泵持续泵入0.2～0.4滋g/（kg·min），在手术完成前0.5 h停止泵入右美托咪定。两组患者恢复清醒后，嘱其配合指令动作，拔除气管导管。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标观察并比较两组患者T0（入室时）、T1（全麻诱导后）、T2（气管插管后1 min）、T3（气管插管后5 min）、T4（手术结束时）的脑氧代谢指标、麻醉趋势指数、血流动力学参数等。（1）脑氧代谢指标：包括颈内静脉血氧含量（SjvO2）、脑氧摄取率（CERO2）、动脉-颈内静脉血氧含量差（Da-jvO2）。采集患者颈内静脉球部血样，应用血气分析仪（MB-3100，上海惠中医疗科技有限公司）进行血气分析，根据Fick公式计算上述脑氧代谢指标。（2）麻醉趋势指数：正常连接麻醉趋势指数监测仪，若数据信号显示处于稳定状态，对显示的数值进行记录且视作基础值；再将脑电图分成6级（清醒状态为A级，镇静状态为B级，浅麻醉状态为C级，普通麻醉状态为D级，深度麻醉状态为E级，脑电活动显示消失为F级），准确观察患者的麻醉深度，形成0（脑电静止）～100（清醒）的麻醉趋势指数[7-8]。（3）血流动力学参数：准确记录患者各时段SBP、DBP、心率（HR）等血流动力学参数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用±s表示，两组比较采用两独立样本t检验；组内各时段比较采用重复测量数据的方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni法。计数资料组间比较采用字2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时段脑氧代谢指标比较 除T0外，其余各时段观察组SjvO2明显高于对照组，而CERO2、DajvO2明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与 T0比较，观察组 T1、T2、T3、T4时 SjvO2明显升高（均 P＜0.05），CERO2、Da-jvO2明显降低（均 P＜0.05）；对照组 T3、T4时 SjvO2明显降低（均 P＜0.05）而 CERO2、Da-jvO2明显升高（均 P＜0.05），T1、T2时上述 3 项脑氧代谢指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者各时段麻醉趋势指数比较 除T0外，其余各时段观察组麻醉趋势指数明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与T1比较，两组患者T2、T3、T4时麻醉趋势指数均明显增高，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 3。

2.3 两组患者各时段血流动力学参数比较 除T0、T1外，其余各时段观察组SBP、DBP、HR明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与T0比较，观察组T1、T2、T3、T4时上述血流动力学参数均明显降低（均 P＜0.05）；而对照组 T1时明显降低（均 P＜0.05），T2、T3、T4时明显升高（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

在全麻术中开展星状神经节阻滞，能降低支配心脏相关交感神经的兴奋性，对心脏传导系统进行抑制，减少心肌耗氧及全麻引起的血流动力学参数波动[9]。但是其麻醉效果维持时间较短，对于时间较长的手术，单次阻滞难以满足麻醉苏醒期抗应激反应的需要。右美托咪定是临床上常用的麻醉剂，具有镇静、镇痛、抗交感等作用，在机械通气、气管插管中被应用广泛[10]。研究发现，术中联合右美托咪定可延长局麻药作用时间及效果[11]，有利于减少全麻过程中的应激反应，确保术中血流动力学稳定[12-14]。因此，本研究采用星状神经节阻滞联合右美托咪定辅助全麻，并与单纯星状神经节阻滞辅助全麻的麻醉效果进行比较。

表2 两组患者各时段脑氧代谢指标比较（%）

表3 两组患者各时段麻醉趋势指数比较

表4 两组患者各时段血流动力学参数比较

SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平是反映全麻手术患者脑氧供需平衡的重要指标。由于颈静脉直接接受从脑组织中回流的血液，因此SjvO2指标能直接反映全脑的供氧平衡情况。而Da-jvO2、CERO2指标能直接反映全麻患者脑组织对氧的摄取及消耗情况，这两项指标降低能直接提示患者大脑氧代谢率水平降低，大脑对氧摄取量减少，进而评估患者全麻术后大脑对氧的消耗以及脑氧代谢情况[15]。本研究结果显示，观察组患者 T1、T2、T3、T4时SjvO2高于T0时及对照组，但CERO2、Da-jvO2均低于T0时及对照组，差异均有统计学意义；对照组患者T3、T4时 SjvO2低于 T0、T1、T2时，但 CERO2、Da-jvO2均高于T0、T1、T2时，差异均有统计学意义。此外，研究发现两组患者T2、T3、T4时麻醉趋势指数高于T1时，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义；观察组患者 T1、T2、T3、T4时SBP、DBP、HR均低于T0时，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义。以上结果均提示超声引导下星状神经节阻滞联合右美托咪定在稳定血流动力学、改善脑氧代谢、增强麻醉效果方面优势明显，考虑原因如下：（1）超声引导下星状神经节阻滞能阻断交感神经干相关作用，解除颅内血管痉挛，扩张血管管径，减少血管阻力，促使血流速度转向正常，进而对患者的大脑血液循环、氧供需平衡进行调节与改善[16]。（2）右美托咪定能抑制多巴胺、肾上腺素及去肾上腺素释放，交感神经系统相关反应降低，将血流动力学参数维持在相对稳定状态；同时能经阻断交感神经张力，引起血管舒张，减少脑灌注压，调节脑氧代谢[17]。（3）两者联合能更加有效地降低患者交感神经的活性，维持血流动力学稳定，稳定机体内环境，纠正自主神经失调[18]。

综上所述，超声引导下星状神经节阻滞联合右美托咪定能有效改善全麻患者脑氧代谢，增强麻醉效果，减少血流动力学参数波动，值得在临床推广。