配偶参与式注意力训练与言语听觉反馈训练用于急性脑卒中病人认知功能康复的临床研究

鲍月红，潘君君

脑卒中是指脑部血管破裂或阻塞导致大脑局部供血中断，引发的急性脑血管疾病[1]，以缺血性脑卒中最为常见，约占80%～85%，具有高发病率、死亡率及致残率的特征[2]。认知障碍是脑卒中常见并发症，发生率50%～70%[3]，导致康复效果降低，严重影响病人生活质量，造成极大的家庭负担[4]。目前，针对脑卒中所致的认知功能障碍，临床尚无特异性的药物治疗方案，多数通过认知行为干预促进认知功能恢复。本院神经外科研究团队针对脑卒中认知功能障碍病人构建了配偶参与式注意力训练及言语听觉反馈训练方案，并通过临床对照研究评价了其应用价值，现将结果作一报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1- 8月我院神经外科收治的缺血性脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：(1)均符合中华医学会脑血管病学术会议提出的急性缺血性脑卒中诊断标准；(2)初次发病；(3)年龄40～75岁；(4)病人均接受了早期血管介入治疗；(5)影像学检查未见重度以上的脑萎缩及脑白质疏松；(6)蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分<26分(受教育年限<12年者调整为<27分)[5]；(7)病人病情稳定、意识清楚；(8)病人配偶对训练方案具备基本的执行能力。排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)发病前即出现认知功能障碍；(3)交流障碍；(4)神经、肌肉、骨骼损伤等导致运动功能障碍；(5)颅骨缺损；(6)无法依据既定方案进行治疗与康复的病人。本次研究经我院伦理会审核通过。本研究共纳入90例病人，其中男54例，女36例；年龄48～74岁，平均年龄(61.2±6.6)岁。对入组病人进行编号，采用随机数字分组法分为观察组(48例)与对照组(42例)，2组年龄、性别、MoCA评分、体质量指数(body mass index,BMI)、婚姻状况、病灶位置、日常生活能力方面差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 一般资料的比较[ n;百分率(%)]

1.2 方法 对照组给予常规护理及康复方案，包括生命体征监测，常规健康教育，遵医嘱用药，语言、肢体康复训练、心理支持等。观察组在对照组的基础上增加配偶参与式注意力与言语听觉反馈训练，由主管医师与护士组成认知干预小组，入院后对配偶进行培训，考核合格后，病人进入疾病稳定期后开始进行训练。(1)凝视训练:在黑板上画红点，红点由从上至下、从大到小排列，通过心理暗示使病人感觉红点逐渐变大与清晰，同时引导其延迟眨眼时间，每日2次，住院期间护理人员记录每日训练情况；出院后由配偶进行辅助及记录。(2)舒尔特表训练:将1～25位数字打乱顺序后排列于25个方格的表中，引导其以最快的速度以由小到大的顺序读出，配偶记录完成时间，每天进行2次训练，分析病人完成该训练时间的变化趋势。(3)冥想训练：每日定时配合与病人共同进行冥想训练，每次训练持续5 min，训练过程中尽量使呼吸协调，配偶辅助使其精力集中与感觉舒畅。(4)言语听觉反馈训练：使用Forbrain训练仪进行言语功能训练，辅助其佩戴装置，蓝色灯亮起时让病人朗读其关注的内容(小说、新闻等)，引导其依据骨传导听到的结果进行语音调整，以达到最佳使用状态，每次持续20 min，每天5次，持续时间不低于8周。(5)复述训练：由配偶随机选取一组5～6位的数字，由病人进行复述，每次持续时间10 min，记录病人复述准确度。(6)天女散花法：将25～30个大小适中、颜色不同的彩色圆球混合，配偶采用双手迅速抓起两把抛起，使其同时从手中滚落至桌上，全部下落后让病人观测落下球的颜色，并开始计时，后让病人转过身，说出各种颜色球的数量，记录耗费时间的结果，给予正向鼓励与引导，提升病人参与积极性。(7)记忆力与计算能力训练：将日常生活用品放置于显眼及方便取放处，将日常生活行为活动日程化，并形成规律，采用代偿性辅助具(如记忆笔)进行记忆强化；根据病人情况选择数字认识、数字游戏或作业等方法进行训练。(8)视觉空间结构能力训练：通过视觉扫描及视觉观察动态掌握病人视觉空间结构能力基础情况及变化特征，依据结果给予基本能力及行为治疗。

1.3 评价指标 (1)认知功能：于基线、出院后3个月进行认知功能评价，出院后于门诊随访时进行评价。MoCA量表总分30分，其中21～25分为轻度认知障碍，10～22分为中度认知障碍，≤9分为重度认知障碍。MoCA中文版重测信度0.86，Cronbach′s α系数为0.82[6]。(2)症状自评量表(SCL-90)评分：采用SCL-90评价病人神经心理症状，SCL-90包括9个维度，各条目采用5级评分法(0～4分)，将原始总分相加除以90即为问卷总均分，各因子原始得分除以各因子问题条目数即得到各因子的评分；心理健康水平与量表评分呈反比。该量表Cronbach′s α系数为0.97，重测信度>0.7，各维度与总量表相关系数0.59～0.83[7]。SCL-90评价时间为入组时、出院时、出院后3个月。(3)病人满意度：于出院后3个月进行满意度评价，满意度量表由本院神经外科设计，包括临床质量、护理服务、安全管理、服务态度、服务流程5个维度，共计25个条目。满意度评价总分0～100分，其中≥85分为满意，70～84分为比较满意，<70分为不满意。计算满意度=(满意+比较满意)/总数×100%。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、双因素方差分析、K-W检验及χ2检验。

2 结果

2.1 MoCA评分 结果显示，基线时2组病人MoCA不同维度评分及总分差异均无统计学意义(P>0.05)；出院后3个月，观察组在延迟回忆、视空间/执行、抽象思维、定向力四个维度评分及MoCA总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

2.2 SCL-90评分 所有研究对象在基线及出院时均完成了SCL-90评价，出院后3个月，观察组46例进行了复测，对照组38例完成了复测。2组病人基线时SCL-90各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后SCL-90各维度评分均降低(P<0.01)，且观察组干预后在焦虑、抑郁、躯体化、强迫症状及人际关系敏感性评分与对照组差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，观察组干预后上述维度评分下降更为明显(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表2 2组病人MoCA评分的比较[M(P25,P75)；分]

2.3 满意度 观察组与对照组病人出院后3个月分别有46例及38例完成了满意度评价，满意度分别为89.1%(41/46)与76.3%(30/38)，2组满意度差异无统计学意义(χ2=3.56,P>0.05)。

3 讨论

认知功能障碍是指脑部组织局部受损导致的记忆能力、执行功能、思维速度、空间定向能力及语言功能障碍。脑卒中发生后病人大脑局部出现缺血缺氧、神经退行性病变及血管损害，导致脑部实质损伤，认知功能发生风险较高[8-9]。脑卒中为重大创伤，导致病人肢体活动不便，日常工作及生活活动能力受限，长期的病程可增加或加重焦虑、抑郁等负面情绪，进一步降低生活质量[10]。认知功能障碍的发生可影响病人对疾病、预后的认知，降低病人对康复计划的执行能力及配合度，导致其神经功能恢复受阻，甚至导致疾病进展[11]。研究[12]显示，脑卒中后早期，病人神经心理情绪问题显著，是影响病人治疗后康复的重要原因。

表3 SCL-90评分比较分)

续表3

注意力是完成认知加工的基础，注意力训练在近年认知功能障碍的治疗与康复中得到广泛重视。陈正威等[13]的研究显示，注意力训练可提升病人基本认知能力，改善脑卒中后认知障碍的病人数字广度、双字词再认和MMSE评分。注意力训练及言语视听反馈训练对认知功能的改善作用在近年得到了较为广泛的认可，其对认知功能障碍的作用可能机制如下：(1)言语听觉反馈训练通过麦克风进行朗读，增加了病人听觉感知，可刺激颞叶、初级运动皮质等区域，激发言语及执行功能；声波振动可使组织细胞产生共振，增加脑源性神经营养因子表达水平，促进功能恢复[14]。(2)注意力是认知加工的基础，注意力训练方案中冥想训练可促进病人放松，增加脑部血液供给，改善病灶组织供氧。凝视训练、舒尔特表训练、记忆训练等方法对应解决了病人卒中发病后注意力集中困难、计算能力降低及记忆力降低等问题，促进认知功能改善[15]。(3)注意力训练与言语听觉反馈要求病人重复朗读、运算等操作，可形成良性刺激，天女散花法等训练方式有效调动了病人积极性[16]。潘秀玲等[17]的研究显示，配偶参与式认知功能训练可辅助脑卒中病人认知功能障碍恢复，提升康复阶段病人认知功能恢复速度。配偶是病人生活中的主要照顾者、支持者及陪伴者，熟悉病人生活行为习惯、性格特征，可为康复计划的制定及实施提供基线信息，同时辅助病人完成心理疏导、训练引导等过程，保障其康复计划的配合度与积极性。此外，配偶可及时发现病人心理情绪问题及消极应对方式，还可同时辅助病人唤起正确的回忆，了解目前训练方案的合理性及存在的问题，为方案调整提供依据，确保认知干预的有效性[18]。本次研究显示，配偶参与式注意力训练、言语反馈训练较常规康复方案在认知功能改善方面，体现出显著优势，可有效促进病人认知功能康复。