个性化功能锻炼在微创全髋关节置换术后康复中的应用

何翠环，储小桃，李 蕾，曹 澍，邵 松

人工全髋关节置换术是治疗老年髋关节疾病常见的治疗方法，可以最大限度地解除病人的髋关节疼痛，恢复和改善髋关节功能[1-3]。直接前侧入路相对于传统后入路的术式，没有破坏关节囊后侧结构，假肢关节固定牢固，降低了术后早期脱位率，肢体肿胀轻、疼痛小,使得病人术后能够更早、更完全地进行关节功能锻炼[2-4]。然而临床骨科护士对术后早期下床活动认知欠缺[5]，缺乏系统的髋关节置换术功能锻炼培训、知识缺乏，无质量指标的考核[6]，另全髋关节置换术多半为老年人，缺乏锻炼的自我管理信心，锻炼障碍[7]。传统人工全髋关节置换术功能锻炼无系统的评价指标，欠缺多学科合作性，执行中存在依从性差，康复训练不到位现象。以循证医学为原则，制定个性化功能锻炼方案，细化全髋关节置换术后康复过程的各个环节，促进病人康复极有必要性。我科自2017年6月至2019年11月，采用微创(直接前入路)全髋关节置换手术31例，实施个性化功能锻炼方案，以求促进微创髋关节置换手术病人自理能力恢复，降低并发症，缩短住院时间。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 31例中男14例，女17例；年龄36～80岁；股骨头坏死10例，髋关节骨性关节炎6例，股骨颈骨折15例。所有病人排除明显手术禁忌后均在气管插管全麻下行单侧全髋关节置换术。采用随机数字法分为干预组17例和对照组14例，对照组采用常规快速康复护理措施，干预组在此基础上实施个性化功能锻炼。2组病人的年龄、性别、基础疾病、手术方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般情况比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 按常规开展微创全髋关节置换的护理。入院后即评估病人的心理状态、营养、睡眠、疼痛，按需给予护理，术后功能锻炼方法：第1天指导踝泵运动；术后第2天指导股四头肌舒缩训练、抬背抬臀运动；术后第3天进行直腿抬高练习、屈髋屈膝练习、髋关节外展练习，且屈髋要<60°；术后第4～7天协助病人床旁活动。术后3个月内下肢内收不超过身体中线，尽量避免屈髋>90°。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上，由快速康复团队制定个性功能锻炼计划，给予主动护理。该团队有病区护士长、主管医生、责任护士组成。病区护士长负责对个性化功能锻炼计划的监督和调控；主管医生负责向病人及护士交待术后愈合过程和时间，制定锻炼康复计划；责任护士负责指导并协助病人执行康复计划。

1.2.2.1 术前个性化功能锻炼计划的制定和实施 利用微创(直接前方入路)全髋关节置换的3D打印模具，帮助病人及家属了解直接前方入路全髋关节置换的具体情况，强调该手术方式较传统的后入路髋关节置换手术的优势所在，让病人明白术后早期的功能锻炼可行性及必要性，并演示术后功能锻炼的步骤及方式，说明不同功能锻炼方法的时间点、原理及可能使用的辅助用具；入院评估病人的营养状况，鼓励高蛋白、高营养物质摄入，术前夜24:00时口服我院自制的素乾饮品(12.6%麦芽糊精果糖，江苏正大丰海制药有限公司)500 mL，动态跟踪手术日具体手术时间，增强舒适感，确保术前间隔2 h能再次口服饮品250 mL；加强心理护理。

1.2.2.2 术后个性化功能锻炼计划的制定及实施 当天麻醉清醒后控制疼痛即可进行患髋被动屈伸功能锻炼，术后第1天开始无体位限制下主动下床活动。(1)疼痛的干预：术后1 h静息疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛，评分≤3分，合适体位安置，按照血液回心方向自足部至大腿按摩15 min，促进血液循环，手术区外侧冷敷15～20 min，间隔2 h，再次按摩，冷敷，促进局部消肿。术后待麻醉清醒，在护士的指导下超早期锻炼，活动疼痛评分达4～6分，停止运动，依据上述处理，休息30 min续评估疼痛，不缓解或疼痛评分达到7分，阿片类药物镇痛。以病人不感觉中度疼痛、过度疲劳为宜。(2)锻炼干预：术后待麻醉清醒，在护士的指导下，超早期进行踝泵运动、股四头肌舒缩练习、腓肠肌的被动挤压锻炼，病人可自由翻身，除严禁盘腿动作外，无需特殊防脱位体位和措施[2，8]。术后第1天，锻炼范围增大，指导病人进行单腿抬臀、直腿抬高练习，引体向上运动，髋关节外展练习，每组功能锻炼每日3～5组，每组10～20次。身体条件允许，可协助病人助行器辅助床旁活动。术后第2天，上述运动基础上，协助病人髋外展抗阻力运动，并指导病人站立位的髋关节外展运动：病人取站立位，抬头挺胸，双上肢自然下垂，健侧身体侧对床尾或与靠背椅旁相互垂直90°，且与床尾或靠背椅间隔一定距离，以接近病人一只脚的长度为宜，健侧单手用力扶住物体，健肢呈站立状态，患肢作向外移动并打开至45°左右，达最大限度维持3～5 s，慢慢收回至原位放松休息。依此循环进行，一般情况下每日3～5组，每组10～20次。责任护士每日两次指导并督促病人进行上述功能锻炼，每次锻炼后由责任护士填写锻炼的方法并签名，病人确认后签名。(3)饮食干预：术后2 h无特殊不适，即可流质饮食，逐渐过渡正常饮食，尽早进食。

1.2.2.3 出院个体化功能锻炼指导 于出院前24 h对病人进行出院功能锻炼指导。发放并指导病人使用“髋关节置换病人术后功能锻炼表”并记录每日功能锻炼情况及日常活动情况，告知病人准确复诊时间和地点。

1.2.2.4 随访和复诊 病人出院时由责任护士发放Harris评分表和满意度调查问卷，病人填写后当面收回。出院后对病人进行电话随访，调查其关节活动功能，提醒病人循序渐进完成功能锻炼计划，并督促病人书写每日活动笔记，询问病人日常生活中遇到的困难，解答病人的疑向并提出合理可行的建议。复诊时再次评估病人的关节功能及日常生话能力，发放满意度调查问卷，病人填写后当面收回。查看每日活动笔记，根据病人的实际功能调整功能锻炼计划。

1.3 评价方法 观察记录2组病人术后第1天、第3天、第7天及1个月日常生活能力(ADL)评分，出院日、术后1个月关节功能评分，术后病人满意率、髋关节Harris功能评分及术后并发症发生率。日常生活能力评分从进餐、洗澡、修饰、穿衣、可控制大便、可控制小便、用厕、床旁椅转移、平地行走45 m、上下楼梯评分，评分越高说明生活能力越强。病人满意度于术后第3天采用问卷调查的方式进行，总分100分，分数越高表示病人越满意。髋关节Harris功能评分从疼痛、功能、关节活动范围、畸形四个方面进行调查，总分100分，评分越高说明关节功能越好。术后围手术期常见并发症包括下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、便秘、置换关节中重度疼痛等。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、Fisher确切概率法和t(或t′)检验。

2 结果

2.1 2组病人术后ADL评分及满意度比较 干预组病人术后第1天、第3天及第7天ADL评分高于对照组，术后第3天病人满意度高于对照组(P<0.05～P<0.01)；术后1个月2组ADL评分差异无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人术后ADL评分及满意度比较

2.2 2组病人术后髋关节功能评分及术后并发症发生率比较 干预组出院日髋关节Harris功能评分高于对照组(P<0.01)，术后1个月2组髋关节Harris功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后髋关节功能评分及术后并发症发生率比较

2.3 2组病人住院时间、住院费用比较 干预组住院时间、人均住院总费用均低于对照组(P<0.05)(见表4)。

3 讨论

微创(直接前入路)全髋关节置换术个性化功能锻炼是指在循证医学原则下，紧密联系病人围手术期的病理、生理、心理变化，融医疗、护理、康复锻炼、营养、疼痛为一体的集束化康复护理，符合快速康复护理理念[9]，减轻病人痛苦，降低并发症，尽早恢复日常生活自理能力，缩短住院时间和减少住院费用。

表4 2组病人住院时间、住院费用比较

针对病人自身情况实施身心整体护理，注重减轻疼痛，满足机体能量需要，增进病人自信，促进病人舒适的情况下进行功能锻炼。主要体现在：(1)术前护理评估。包括病人的心理状态、营养和睡眠状况等；促进营养摄入，术前夜与术日[10]、术后2 h[11]优化进食方案，增进病人营养摄入，减轻机体的消耗，增加体力，为锻炼提供保证；利用3D打印模型帮助病人和家属明白了术后早期的功能锻炼可行性及必要性，并指导分阶段锻炼的配合，根据病人的个体情况制定个性化的术前适应性功能锻炼计划，提前教育锻炼方法，增强病人自信，减轻恐惧，避免锻炼过程的障碍，提高锻炼依从性[7]。(2)疼痛的干预。规范降低静息锻炼与活动锻炼疼痛的具体措施落实[12]，病人疼痛小，锻炼配合，减少机体消耗，体力旺盛。另冷敷减轻局部渗出水肿，促进伤口愈合。(3)个性化功能锻炼。以循证医学为原则，紧密联系病人围手术期的病理、生理、心理变化，以减少手术病人生理和心理创伤，从而达到术后快速康复和减少围手术期并发症的目的。个性化功能锻炼时间节点、步骤、病人接受的频率、持续时间、锻炼效果、遵医行为均经过循证医学证明是可行的和有效的，优化为护理流程路径和表单，督促护士和病人实施和执行，方便护士长管理。

个性化功能锻炼方案实施应依据病人躯体实际情况以及影响髋关节活动的因素[13]，在加强心理教育，注重营养，减轻疼痛同时，制定康复初期功能锻炼的细则，包括规范肌群、关节的锻炼频率、强度、范围，遵循病人能耐受的底线，提高病人锻炼依从性，便于疾病康复。本研究干预组术后早期第1、3、7天的ADL评分均高于对照组相应时间点的ADL评分(P<0.05～P<0.01)，干预组出院日Harris评分高于对照组(P<0.01)，病人术后生活自理能力提高，满意率较对照组高(P<0.05)。

急性期在无痛的基础上进行肌力训练和辅助装置下的步态训练可以增强股四头肌和臀部肌肉的力量，继而避免早期步态异常对远期功能造成的影响[14]。本研究中所有病人围手术期均未发生伤口感染、关节僵硬、深静脉血栓，干预组围手术期常见的肺部感染、便秘、泌尿系感染、置换髋关节中重度疼痛等并发症比率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，但干预组住院时间和人均住院总费用均低于对照组(P<0.05)，缩短了住院时间，节约医疗成本。

个性化功能锻炼在直接前入路全髋关节置换术后康复的注意事项：(1)遵循序渐进的原则，先静息运动，后床边，再病室运动；先被动运动，再主动运动；先肌肉、肌群，再关节；先小范围再扩展大范围。频率逐渐增加，规范化的锻炼范围以及强度，降低肢体肿胀，促进手术肢体血液循环，降低深静脉血栓形成，加速肢体活动恢复，避免术后患肢肢体僵硬[15]。(2)注意个体差异，根据病人的身体状况、手术效果制定方案，取得家属的配合。康复锻炼期家人的支持和帮助有利于增强病人的韧性水平，从而使病人住院和出院后均能坚持功能锻炼，促进早日康复[16]。

总之，随着快速康复理念的推进，护理方案应当结合手术方式进行改进，才能更好地促进病人的快速康复，不能盲目地要求病人早期功能锻炼，而应根据病人身体状况、耐受情况、手术效果，增进营养，减轻疼痛，选择个性化功能锻炼方案。