床旁超声测定颈内静脉/颈总动脉截面积比值对重症病人容量反应性的评估价值

李 敏，刘成产，褚明永

重症病人容量的监测与管理至关重要，同时也极具挑战性，容量状态的正确评估是容量治疗的前提[1-2]。目前常用的监测方法有被动抬腿(PLR)试验、下腔静脉(IVC)变异率、中心静脉压(CVP)、脉搏指示持续心排量测定(PiCCO)等。PLR试验常用于评估容量反应性[3-4]。PLR和心输出量变化(ΔCO)用于评估容量反应性，指导病人液体治疗，相关性可高达81%[5]。但PLR不仅耗时、耗力，而且限制因素多。此外，超声测定IVC变异率评估容量状态已广泛应用[6]。2018年的meta分析显示，超声评估IVC变异率似乎不是预测容量反应的可靠方法[7]，其可靠性备受争议。研究[8]显示，重症休克病人颈内静脉(IJV)/颈总动脉(CCA)截面积比值与CVP之间存在一定的相关性。目前国内外关于重症病人IJV/CCA截面积比值评估容量反应性的研究报道罕见。因此，本研究旨在探讨IJV/CCA截面积比值床旁超声测定IJV/CCA截面积比值对重症病人容量反应性的评估价值，分析其与PLR引起的ΔCO变化相关性，同时探讨该比值预测容量反应性的数值截点。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年1月至2019年1月我院ICU收治的50例重症病人为研究对象，其中重症感染20例，多发伤20例，糖尿病酮症酸中毒5例，急性重症胰腺炎5例。病例纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)未使用血管活性药物；(3)无躯干及四肢骨折；(4)获得医院伦理委员会审批，并取得病人或家属知情同意。病例排除标准：(1)IJV置管者；(2)IJV血栓形成及CCA内斑块形成者；(3)颈部肿块；(4)机械通气病人；(5)行对PLR试验存在禁忌者(颅内高血压、腹内高压等)。按照液体复苏后心脏指数(CI)的变化情况将病人分为标准分为容量反应阴性组(ΔCI<15%)与容量反应阳性组(ΔCI≥15%)，2组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 方法 使用Edge便携式彩色超声仪(Sonosite公司，美国)对2组病人进行床旁超声检查。采用2～4 MHz相控阵探头测量CO值，6～13 MHz线阵探头测量颈部血管相关指标。所有测量工作由2位经过超声资质培训的ICU医生完成，每个指标测量3次，取平均值。

1.2.1 IJV/CCA截面积比值测量及计算方法 病人取去枕平卧位，充分暴露颈部，选择甲状软骨最低位，将超声探头轻放于颈部血管处，分别测得头部正位时，双侧IJV与CCA横截面，冻结超声图像，使用电子标记界定IJV和CCA横截面的长径，同时，使用电子标记测得横截面周长，并且使用预先加载到超声单元中的程序计算颈部血管的横截面积，最后计算IJV/CCA截面积比值(见图1)。

1.2.2 PLR试验 (1)半卧位抬高45°维持2 min，用超声测得CO指标，作为基线数值；(2)取仰卧位，下肢抬高45°维持1 min，用超声记录CO指标；(3)取步骤(1)体位，维持2 min，测量超声CO数值，评估CO指标是否回至基线数值。

1.2.3 CO的超声测定 充分暴露前胸部，于胸骨旁长轴切面，选取主动脉瓣根部测量左心室流出道直径与截面积。选取心尖五腔心切面，通过脉冲多普勒测量动脉流速，计算左心室流出道收缩高峰期的流速时间指数，测量心率，最后通过心脏检查软件包自动计算出CO。通过上述PLR试验，联合超声获得的CO，最后计算ΔCO值，ΔCO≥15%定义为容量反应性阳性；反之为容量反应性阴性。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验、Pearson相关性分析和ROC曲线分析。

2 结果

2.1 IJV、CCA直径与截面积 IJV的直径为(14.03±4.877)mm，截面积为(100.40±60.91)mm2；IJV直径与PLR试验引起的ΔCO值存在负相关关系(r=-0.39，P<0.05)，IJV截面积与PLR试验引起的ΔCO值存在负相关关系(r=-0.49，P<0.05)。

CCA的直径为(8.35±1.60)mm，截面积(57.64±18.50) mm2，CCA直径与PLR试验引起的ΔCO值无统计学相关性(r=-0.17，P>0.05)，CCA截面积与PLR试验引起的ΔCO值无统计学相关性(r=-0.11，P>0.05 )。

2.2 IJV/CCA截面积比值 容量反应阳性组的IJV/CCA截面积比值为(1.40±0.61)，容量反应阴性组的截面积比值(2.18±0.70)，2组IJV/CCA截面积比值的比较差异有统计学意义(t=5.56，P<0.01)；IJV/CCA截面积比值为(1.71±0.69)，其与PLR试验引起的ΔCO值存在负相关关系(r=-0.682，P=0.003)。应用ROC曲线评价IJV/CCA截面积比值与ΔCO值预测容量反应性的准确性和阈值，其曲线下面积为0.836(95%CI:0.710～0.952)，相应阈值为1.66，敏感度为87.1%，特异度为79.6%。

3 讨论

容量的监测与管理对于重症病人至关重要，同时也极具挑战性，容量状态的正确评估是容量治疗的前提。实际上，仅靠心率、平均动脉压和CVP评估容量状态具有一定的误导性[9]。

国内外大量文献证实，PLR试验能够预测重症病人的容量反应性[10-13]。但是PLR试验不仅耗时、耗力，而且受诸多因素限制，因此数据获取率和准确性较高的评估方法极为需要。颈部有双侧血管，超声影像数据极易获取，数据测量不易受病情危重程度等因素限制。此外，IJV/CCA截面积比值从一定程度上消除了颈部血管个体差异的影响。

本研究发现IJV/CCA截面积比值与PLR试验引起的ΔCO值评估容量反应性有相关性，其敏感度为87.1%，特异度为79.6%。同时，IJV直径、截面积与ΔCO值也存在较弱的相关性。说明IJV/CCA截面积比值评估容量反应性比IJV直径、截面积更可靠；此外，本研究发现CCA直径与截面积不适合评估容量状态。IJV/CCA截面积比值最早用于小儿烧伤病人研究[14]，该比值与CVP具有较强的相关性。还有研究[8]提示，IJV/CCA截面积比值与CVP存在显著的相关性，敏感度90%，特异度83.36%；指出吸气末与呼气末IJV/CCA截面积比值分别为(1.89±0.83)和(1.90±0.83)，这说明该比值不受呼吸影响。根据先前研究，该比值用于评估容量状态主要基于和CVP的比较，但CVP评估容量状态的准确性不高。本研究以PLR试验引起的ΔCO值为参考标准，结果显示IJV/CCA截面积比值小于1.66时具有较高的敏感度和特异度，可信度更高。

本研究亦有局限性：首先，绝大多数病人颈部血管超声图像均可获得，符合本研究快速获得容量状态指标的目的，但IJV/CCA截面积比值是静态指标，本研究尚缺乏补液后的参数变化，有待进一步研究。其次，颈部血管结构异常、PLR禁忌、机械通气病人不在此次研究范围，而且样本量相对较小，检验效能稍弱，需更进一步的大样本研究。此外，IJV自主弹性较差，受外力影响易变形。

综上所述，超声测定IJV/CCA截面积比值评估容量反应性是一种可靠、简便、快速、安全的方法，为评估重症病人容量状态提供了新思路。