隐裂牙临床特征分析及CBCT影像学

袁梅 王铁梅 曹雅 沈荃 林梓桐

摘要：目的：通过对临床上非外伤性隐裂牙的临床特征进行分析并对其锥形束CT（ConebeamCompuTedTomo-graphy，CBCT）的影像学表现进行总结。方法：对105名患者的105颗明确冠隐裂牙的临床特征及CBCT影像学特征进行统计，收集临床资料包括患者的性别、年龄、牙位，同时对其CBCT上牙根折裂情况，牙槽骨及根尖周骨质吸收情况进行评价和统计。结果：105例患者中，男性49.52%，女性50.48%;在50岁之前，随着年龄增加，隐裂牙发生比例增加，其中41～50岁发生率最高（34.29%），之后下降。105例隐裂牙中有5例发生在前磨牙区，其余均发生在磨牙区，其中第一磨牙发生率最高（59.05%）。105颗隐裂牙，CBCT检查有16颗（15.24%）可观察到牙根存在不完全折裂，仅4颗（3.81%）可见牙根完全折裂。其余85颗（80.95%）隐裂牙牙根未见明显异常。结论：隐裂牙好发于上下颌第一磨牙，CBCT检测下大多数的冠隐裂牙并没有发生牙根折裂。

关键词：隐裂牙;锥形束;CT;冠隐裂

牙隐裂又称不全牙裂或牙微裂，是常见的牙体非龋性疾病，牙齿表面由于某些因素的长期作用而出现的临床不易发现的细微裂纹，其裂纹往往延伸到牙本质结构而引起牙痛。隐裂牙已经成为龋病和牙周病之后导致牙齿缺失的第三大因素。口腔锥形束CT（ConebeamCT，CBCT）是近年来新出现的一种牙利专用CT，由于其具有低辐射剂量，图像清晰，容积扫描和三维成像的技术优势。目前已广泛用于口腔颌面部多个学科中。本文就经牙体牙髓科明确诊断发生冠隐裂的患牙进行信息收集及影像学分析，探讨隐裂牙的临床特征及CBCT影像学表现。

1材料与方法

1.1隐裂牙入选

收集2013年11月～2017年12月105名就诊于南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓科的隐裂牙患者共105颗隐裂牙，所有隐裂牙均有咬合痛，多数曾有咬硬物史，并均经临床检查有明确的牙冠隐裂纹，为了进一步排除牙根有无隐裂的存在行CBCT扫描。隐裂牙研究入选标准：1）临床明确诊断的冠隐裂牙;2）隐裂牙包括前磨牙及磨牙;3）外伤性折裂牙除外。

1.2分析方法

收集这些隐裂牙患者性别、年龄、隐裂牙发生的牙位，统计其分布比例。CBCT扫描使用我院CBCT机NewTomVG（意大利，NewTom）。CBCT扫描时，患者坐位，咬合面与地面垂直光标定位及五点固位，电压：110kV，扫描模式：High-resoluTionZoom，体素：0.125mm，扫描时间：5.4s。扫描时，铅围裙防护，嘱患者避免吞咽，扫描所获得的原始容积数据经计算获得轴位图像，轴位图像信息经CBCT自带的成像软件（NNT）进行进一步重建，获得矢状位及冠状位图像。对患者的CBCT轴位，矢状位及冠状位图像进行分析判断牙根有无裂纹，并根据牙根折裂片移位的程度将其分为完全性折裂和不完全性折裂;对隐裂牙的根尖周骨质及牙周骨质吸收情况进行统计。

2结果

105例患者中男52例（49.52%），女53例（50.48%），年龄18～73岁。105颗隐裂牙按照性别和年龄分布，差异不明显。105例患者中，41～50岁患者发生率最高（34.29%）。

3讨论

牙隐裂是临床上常见的一类牙体硬组织疾病。至今为止，关于牙隐裂的命名、分类、诊断及治疗均存在一定的争议，牙隐裂也是让临床医生倍感困惑的一类疾病。1997年美国牙髓病协会将隐裂牙分为5类：1）牙釉质表面裂纹（Crazeline），2）牙尖折裂（FraCTuredCusp），3）隐裂牙（CraCkedTooTh），4）纵折牙（spliTTooTh），5）垂直性牙根折裂（verTi-CalrooTFraCTure），这一分类得到了较为广泛的认可。根据这一分类体系，本研究主要讨论第三类隐裂牙，即在临床上可明确观察到牙冠部隐裂纹，而不明确牙根有无折裂的一类隐裂牙。对于牙根是否发生折裂的评价标准，根据Williams等提及的将牙折分为完全性折裂及不完全性折裂的方法，并结合本文在CBCT图像上观察到的结果，将其分为牙根无异常，牙根不完全性折裂及完全性折裂3种。对隐裂牙临床分布特征的统计结果显示，不同性别隐裂牙发生率差异不明显。国内外对于上颌磨牙牙隐裂的发生情况的统计同样显示男女性并无差异，这与本研究结果类似。从年龄分布来看，本研究中，50岁之前，随着年龄增加，隐裂牙发生比例也增加，其中41～50岁的发生率达到峰值（34.29%），之后发生率稍下降，但保持平稳。Kang等的研究表明，大部分隐裂牙患者年龄在50～60岁或超过60岁。Kim等报道，最常见的年龄是40～49岁和50～59岁。张莉等认为随着年龄增长，牙隐裂发生率逐渐增高。本研究显示的隐裂牙发生率最高集中于41～50岁，考虑与隐裂牙的年龄累积有关，而50岁以后可能由于患者的失牙因素导致发生率有所下降。国内外学者对隐裂牙的好发牙位的报道存在一定差异。国外学者报道最易发生隐裂的牙齿是下颌第二磨牙，其次是下颌第一磨牙。他们认为，上颌磨牙有可以稳定牙合关系的斜嵴，可增强其抗折能力;下颌磨牙在咀嚼过程中承担的咀嚼力要大于上颌磨牙，上颌磨牙的近中舌尖对下颌磨牙有楔力作用等诸多因素，导致下颌磨牙更易发生折裂。而国内学者研究表明上颌磨牙要比下颌磨牙更易受累，考虑在咀嚼过程中，上颌磨牙处于被动的撞击状态，虽有斜嵴但因其萌出较早，常有较重的磨损，形成陡尖而增加其产生隐裂的可能。在本研究中，105例隐裂牙中有5例发生在前磨牙区，其余均发生在磨牙区，且上颌磨牙隐裂牙略多于下颌磨牙，其中上颌第一磨牙发生率最高，其次是下颌第一磨牙，而下颌第二磨牙的发生率最低，这与国外观点有较大的不同，但与国内研究者的观点基本一致。国内外隐裂牙好发牙位的不同的原因可能与牙斜度大，咬合是劈裂力作用震动所致，或由于中国人的牙齿解剖结构与外国人有所差异所致。本文也考虑可能与咀嚼肌力量的大小，饮食结构与习惯等相关因素有关。通过CBCT影像对隐裂牙根尖周骨质吸收情况的评估及统计分析表明，105例隐裂牙患者仅31例（29.52%）根尖周无明显异常，其余74例（70.48%）均伴有根尖周炎症。由于隐裂牙裂纹扩展至髓腔或者在不断激惹神经后，会引起牙髓的炎症性反应。而根管内长期存在感染及病源刺激物均会导致根尖周周围组织慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽形成和牙槽骨的破坏。

在临床上，由于隐裂牙发生程度具有较大差异性，部分隐裂牙可以从牙冠延续至牙根。因此，在临床上对于发生冠隐裂的患者，临床医生会根据需要进行CBCT检查以排除牙根是否也发生隐裂，从而制定恰当的治疗方案。本文对105颗隐裂牙的牙根情况进行了细致的观察与分析结果显示，105颗隐裂牙有16颗（15.24%）可观察到某牙根不完全折裂现象，仅4颗（3.81%）可见某牙根完全折裂影像。其余85颗（80.95%）隐裂牙的牙根并未见明显异常。这些超过半数没有发生牙根折裂的冠隐裂的患者提示，对于临床上的原发性牙冠隐裂的患者多可以先采取保存性治疗。对于明确诊断某根不完全折裂或者某根完全折裂的牙齿，除了需要牙体牙髓科，修复科医生的有效评估外，同时牙周科医生也会根据牙周条件，提出最佳治疗方案。在本研究中，大多数冠隐裂牙并没有明显牙根异常。侯铁舟等研究发现，对下颌第一磨牙进行体外力学加载试验后，随着原有受力方向的改变可能导致裂纹扩展方向的改变。同时Krishnan等的研究发现由于牙釉质有相对较低的最大裂纹扩展的阈值，这使得裂纹较易在釉质中扩展，但牙釉质和牙本质存在着弹性模量和断裂韧性的差异，这导致裂纹很难继续向牙本质扩展，同时牙体颈釉质颈部存在的双边阶梯状的大挠度变形也可以阻碍裂纹在釉质内的直线扩展。这与本研究观察到了大部分牙冠隐裂并没有直接向牙根擴展的结论相一致。在本研究中，105例患者中有38例（36.19%）可见垂直骨吸收，其中有15例有根不完全折裂及完全折裂现象。85例未行根管治疗的患者中，CBCT检查没有发现有牙根不完全折裂及完全折裂的患牙70例，却存在垂直型骨吸收的患者有16例。垂直型骨吸收是牙根折裂的一个重要的间接征象，这16例不明原因的垂直型骨吸收是否提示这些隐裂牙可能存在牙根折裂，而是由于CBCT分辨率未达到足以检测出隐裂纹的精度而导致CBCT检测为假阴性。近年来，关于提高体素分辨率能否提升CBCT诊断牙根折裂的准确率的研究众多，目前较为一致的观点是随着体素分辨率的提高，诊断的准确性会有一定的提升。因此，不排除这16例患牙存在着牙根折裂的可能性，这有待进一步随访确认。