谈县级公立医院成本核算中存在的问题及对策

摘要：县级公立医院作为县域内的医疗卫生中心和县、乡、村三级医疗卫生服务网络的龙头，承担的本区域医疗和基本公共卫生任务十分重要。随着国家医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的逐渐深入，县级公立医院既要维护其公益性，又要调动积极性，保持可持续性，在此运行机制下，医院的生存不仅是提高医疗服务质量，更要强化成本管理。县级公立医院在深化医改、持续发展的过程中如何正确看待成本核算的作用，在推进成本核算工作中遇到的问题以及解决问题的策略等，本文进行了简要剖析和探索，以期为医院成本管理工作者提供参考和借鉴。

关键词：县级公立医院;成本核算;问题;对策

2015年4月23日，国务院办公厅颁布了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，该意见重点强调了优化县域医疗资源配置、建立县级公立医院运行新体制，破除以药养医机制，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任;改革医保支付制度，深化医保支付改革，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用调控引导和监督制约作用。这给县级公立医院的改革，指出了明确的发展方向：不再靠增加醫药收入、盲目扩大规模等手段获利，而是通过提高服务质量、加强内部经济管理、有效控制成本的方式增加效益。因此，实行医院成本核算，不仅是医改政策的要求，也是医院有效降低成本、提高经营效益、增强市场竞争力的需求。

一、成本核算对县级公立医院的重要性

（一）成本核算是县级公立医院综合改革的要求

县级公立医院综合改革的意见中要求医院要优化内部运行管理机制，建立健全以成本和质量控制为中心的管理模式。这就要求县级医院要落实和完善成本核算管理工作，建立健全成本核算体系，实行规范化的成本核算和成本管理，提高县级医院成本核算数据的完整性、准确性和真实性，为逐步实行县级公立医院的全成本核算做好准备。

（二）为政府部门制定相关政策提供数据依据

大型设备检查费用降低、药品实行零差价销售是县级公立医院医改最重要的举措之一。医院在成本核算的基础上，进行医疗项目成本核算和病种成本核算，统计出政策性亏损医疗项目的亏损额度，为财政部门对医院的政策性亏损补偿、医疗服务项目价格及时调整、理顺按病种付费政策提供数据依据。

（三）为深化医保支付方式改革，促进医保制度可持续发展提供保障

医保基金收支一般采用预算管理方式，在确定医保基金支出总体控费目标后再分解到定点医疗机构，医疗费用结算时通常采用“总额预付、按病种、按人头、按服务单元支付”等付费方式。这种支付方式下，一方面确保了参保群众基本的医疗需求能够得到保障，另一方面医院要想在不断提高技术服务水平的基础上同时获得发展，就必须要强化成本核算，做好对医疗费用的有效控制。只有保证医疗费用与医保支付费用之间的平衡，才能维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展与医院的良性循环发展。

（四）是建设现代医院管理制度重要手段

随着国家落实支持和引导社会资本办医的政策，民营资本和社会资本举办的非营利性医疗机构纷纷崛起，医疗行业打破了以往公立医院一家独大的局面，医疗竞争环境日趋激烈，同时国家做出对公立医院收入增长控制、避免盲目发展的明文规定，再者县级政府财力有限，县级公立医院基建、设备购置等配套资金基本上无法保障。面临以上种种不利因素，县级公立医院只有进一步加强成本核算的管理，从根本上降低对医疗资源的消耗，在不断提高医疗服务能力的基础上通过增收节支保证医院的可持续发展。

二、当前县级公立医院成本核算管理中存在的问题

县级公立医院是非营利性质的事业单位，会计制度也有自己单独的医院会计制度，虽然近几年医院会计制度已逐渐和企业会计制度融合，加入了成本核算理念，但在传统的事业单位财务管理观念的影响下，医院更多关注的还是收入的核算，而忽略了之前的成本核算，这样的结果往往导致医院的成本核算工作流于形式，缺乏实用性和可操作性性，在一定程度上阻碍了医院的发展。具体表现在以下几个方面：

（一）医院对成本核算的意识不足且重视不够

医院的管理者大部分都是从临床业务科室成长起来的，重医疗轻财务，也是各家医院普遍存在的问题。医院管理者认为，只要增加病人收治数量，提高医院医疗收入，就可为医院带来直接的经济效益，认为成本核算的作用不大;临床、医技科室的职工对成本核算也没有什么具体概念，认为自己的工作就是抓好专业技术，成本核算是财务部门的事情，与自己无关;在医院内部，成本核算涉及的科室众多，且都是以最小的核算单位进行费用分摊和收入分割，工作量大且细，这项工作如果管理者不重视、各有关科室不通力配合，仅靠某一核算科室或财务部门是难以实现的。

（二）医院成本核算信息化支撑不够

目前财务核算信息系统及以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统已逐步完善与成熟，但成本核算管理系统仍是一个薄弱环节，使得成本核算在反映医院整体经济活动上受限。大多数医院的各个管理软件都是相互独立的，之间没有接口，部分数据信息不能共享，不能完成医院各部门之间成本数据的有效传输，无法实现实现医院各层面成本的核算、分析、考核与评价。

（三）医院成本核算理念落后且组织不健全

长期以来，医院的成本核算工作都是由财务科或绩效核算部门兼职管理，成本核算数据往往只是为医院核算科室绩效工资服务，成本核算还是停留在表面上。成本核算人员缺乏系统培训与管理，理论基础比较薄弱，成本核算意识不强，积极性不高，造成成本核算比较粗放，没有做到真正的科室全成本核算，数据随意性较大且缺乏理论依据。

（四）缺乏系统的成本核算体系和实施方法

随着《政府会计制度》颁布与实施，进一步加强了医院对成本核算的重视，同时也在一定程度上解决了过去成本核算缺乏体系的问题。但是由于过去医院成本核算基础比较薄弱且不受重视，使得目前县级公立医院成本核算体系仍难说“成熟”二字。成本中心不明确，成本归集混乱，成本核算的结果得不得充分的应用等问题仍亟待解决。

三、解决县级公立医院成本核算问题的对策建议

（一）加强宣传，提高医院全体职工的成本核算意识

医院要把成本核算制度深入贯彻执行，不单纯是运用信息化手段把成本核算流程化，还需要转变管理观念。首先医院的领导者能够认识到成本核算在医院管理和发展中所起到的重要作用，在日常运营过程中给予更多的支持。其次，医院的管理者在提高成本控制的意识上，起带头作用，要做到从我做起，支持和肯定成本核算工作，在全院建立起降低日常消耗，增收节支的观念。再次，医院可以加大力度宣传成本核算理念，如举办成本核算培训等，使每一位职工都能了解成本核算的重要性，认识到自己的工作与成本核算的关联性，这样才能调动人员的积极性。同时，要充分利用成本核算数据，开展成本分析，查找管理工作中的不足和漏洞，并及时进行规范和完善。为把成本核算结果落到实处，可将核算成本与单位绩效考核结果相挂钩，不断增强全员参与意识和提高成本管控能力。

（二）在医院现有的信息化基础上，加强成本核算信息软件的建设

根据现代化医院管理要求和医院自身管理需要，建立能够自动核算、功能完善的成本核算系统，对医院现有的财务核算系统、HIS、固定资产、物资、人事薪酬等信息系统的数据交换接口进行升级，使之与成本核算系统无缝衔接，实现数据共享。在确保成本数据取值的完整性和有效性后，通过成本核算系统的成本归集、成本分摊、报表功能，生成管理所需要的各种成本报表。同时医院可按成本的核算要素，建立多维度、细颗粒度的医院成本数据资源库，为医院内部实现规范化、精细化、科学化管理提供经济数据支持。

（三）建立和完善医院成本核算组织机构

医院要按规定成立成本核算领导小组，组长由院长担任，副组长由分管财务的副院长担任，成员包括财务、人事、总务、信息、绩效核算、药剂、器械等科室负责人，明确各部门职责分工，在财务科下设专门的成本核算岗位，其他相关部门要设立兼职的成本核算员。只有健全和完善的医院成本核算组织，才能加快医院成本管理考核制度的建立与完善，督促各项成本考核指标的制定与实施，使医院的成本核算管理工作得到贯彻和落实。

（四）逐步加强和完善成本核算体系

按照成本核算的要求，明確统一的成本核算数据标准，制定成本核算实施办法，软件系统实现医院成本核算一体化。首先，统一的成本核算数据标准。建立人、财、物相关数据规范和标准，统计核算口径和计量单位，保证成本数据的规范性、准确性和有效性。其次，制定成本核算实施办法。根据《政府会计制度》以及《县级公立医院成本核算操作办法》制定医院成本核算实施细则，定义科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算等理论方法及成本数据报告机制，形成统一的医院成本核算管理、理论方法和信息化实施方案。最后，软件系统实现医院成本核算一体化。按照需要建立医院科室成本核算系统、医疗服务项目成本核算系统、单病种核算系统、医院运营分析系统等。

四、结语

随着县级公立医院医改步伐的不断加快，医疗保障制度的不断健全与发展，卫生资源的优化配置和投入产出将愈发重要，公立医院占主体的医疗服务市场的投入产出是影响我国卫生费用使用效率、医疗保障体系良好运转的关键因素之一，切实影响到一家一地的国计民生。在此大背景下，公立医院正在转变运行机制，由规模扩张转向质量效益，由粗放经验性管理转向科学精细化管理，医院成本的精细化核算与管控是其必经之路，也是医院管理者的历史使命。解决好成本核算工作在遇到的问题，理顺成本核算工作，提高的不仅仅是医院的经济效益，更有助于医院实现稳定、可持续发展。

参考文献：

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[2]杨玉玲.浅析公立医院成本核算存在的问题及对策[J].中国乡镇企业会计，2020（01）：160-161.

[3]李冉.分析公立医院成本核算的问题及改善方法[J].财经界（学术版），2019（24）：35-36.

作者简介：

刘玉洁，安徽省怀远县人民医院。