基于耦合理论的医养结合实现路径研究——以郑州市为例

孙庆珩,周丽琼

(1.兰州财经大学,甘肃 兰州 730020；2.郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004)

经过改革开放40余年的建设，中国社会经济取得飞跃式的发展，但人口老龄化作为社会经济发展历程中伴生现象，已成为中国社会不得不面对的严峻问题，“未富先老”“未备先老”等问题尤为突出。由此，我国长期存在的“医疗机构床位不足，养老机构床位闲置”现象，随着老龄化趋势日益明显，老年人医疗、养老供需之间的矛盾变的更加突出。近年来，为实现老年人“病有所医”“老有所养”，国家出台了一系列相关配套政策措施，在2013年国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中第一次明确提出“医养结合”的概念，2015年国务院制定和下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》[1]，为有效推进医疗卫生与养老服务有机结合进一步提出要求。“医养结合”是将临床医疗与护理、康复、养老结合于一 体的新创模式，对传统意义上医疗卫生与养老服务这两个处于相分离状态的领域进行突破，为实现社会资源利用最大化提供佐助。“医养结合”区别于传统的医疗卫生与养老服务，是对老龄化现象态势下老年人实际需求、核心需求的有效补充。

一、“耦合关系”视角下“医”与“养”

“耦合关系”源自物理学领域的“耦合”(Coupling)[2]概念，“耦合关系”是指两个事物或者系统之间存在的一种相互作用、相互影响的关系。耦合的演变过程中其状态一般表现为低等程度耦合(Low Coupling)、中等程度耦合(Moderate coupling)、高等程度耦合(High Coupling)，分别代表着两个事物或者系统之间的初步结合、进一步结合与深度结合。复合系统，按其系统内的所有要素相互作用的不同耦合方式，分为内容性耦合、功能性耦合与结构性耦合：

(1)内容性耦合(Content Coupling)是指不同系统在内容与形式上进行简单的互相补充。

(2)功能性耦合(Functional Coupling)是指不同系统或单位之间在各自功能上通过配合、协调与互补的方式实现资源的最优化利用。

(3)结构性耦合(Structure Coupling)指的是不同系统之间在结构上进行相互渗透、相互融合，互相促进与制约，形成结构合理、关联性较强的形态。

传统意义上的“医”与“养”本是两个不同系统，各自又有着具备自身特性的内涵与外延，由于中国老年人口数量基数大且增速较快，进而导致老龄化现象日趋严重。伴随着老年人群中失能与半失能人数占比逐年增加，老年群体对“医”与“养”的需求不断提高，对医疗卫生服务与养老服务之间的重叠需求日益迫切，“医”与“养”之间的关系逐步演变为一个相互依存的耦合关系，并有成为一个有机整体的趋势。

“医”与“养”的耦合过程实际是医疗卫生资源与养老资源优化升级配置的过程，使之相互融合，在医疗卫生服务与养老服务这两个长期处于独立运营的系统向结合发展的过程转变[3]。按照其发展实体的不同，当下中国医养结合出现三种不同耦合程度的实践模式：第一种大多以养老机构内设医疗室、组建医疗队或在医疗机构新设老年康复科的方式实现，打破两类行业间的壁垒，这类实现方式的耦合程度较低，但初步实现了“医”与“养”两个领域的结合。一方面，养老机构内设医疗室、组建医疗队的方式面临新建成本高、医疗人才短缺的问题，并不能真正起到“医”的作用；另一方面，医疗机构以老干部病房为基础新设的老年康复科同样存在着医疗成分大于颐养的问题(见图1)。

图1 较低耦合程度医养结合实现方式

第二种是医疗机构与养老机构进行合作的中等程度耦合，通过二者的合作，医疗机构依托其专业的医疗资源向共建项目提供有力的医疗服务，养老机构向共建项目注入养老服务。但当前阶段这种实现方式的发展严重受制于配套政策的不完善，比如涉及医保报销等问题(见图2)。

图2 中等耦合程度医养结合实现方式

第三种实现方式大多以医疗机构转型养老机构为主，这类医疗机构转型通常是对城市已经过剩的医疗资源进行整合，通过对其机构的功能与结构进行调整，在原有的医疗卫生资源的基础上直接转型为医养结合服务机构，这是目前医养结合发展的较好实践方式，此类结合方式的耦合程度较高(见图3)。

图3 较高耦合程度医养结合实现方式

二、郑州“医养结合”落地项目的现状与分析

2016年，经国务院批准郑州市成为首批国家级医养结合试点城市，其医养结合模式发展至今与全国大多数试点城市一样，仍处于探索起步阶段。2016年8月2日河南省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门《推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》(豫政办 〔2016〕133号)[4](以下简称《意见》)，在政策及规划上为医养结合的发展提供了有力支持，《意见》的发布同样说明了河南省政府对于郑州医养结合行业发展的高度重视。

根据郑州市统计局2017年公布的统计数据显示，截至2016年年底,郑州市本市居民65岁及以上人口数量为71.66万人，占总人口7.37%，而2017年末，郑州市本市居民65岁及以上人口为73.02万人，占总人口7.39%，与2016年相比65岁及以上人口数量上升了1.36万人，占比增加0.02%，其中，失能和部分失能老年人约占65岁以上老年人口的比例为27%，约20余万人。养老问题，尤其是65岁以上失能与半失能老人的养老问题变得日益严峻。

(一)郑州部分“医养结合”养老模式落地项目耦合分析

1. 低程度内容性耦合的医养结合

(1)医疗机构内设养老机构

郑州市某企办医院通过养老公寓开在医院的方式,将老年病区与老年公寓合二为一,在充分利用企办医院本身优质资源的基础上,通过将医疗、护理、保健、康复、营养、心理等医疗服务纳入养老机构日常工作范畴的方式，开展医养结合业务。将被护老人分为自理、介助、介护、特护四个等级,可以根据老人的需求定制个性化服务。

(2)养老机构内设医疗机构[5]

据国家统计局河南调查总队发布的《河南“医养结合”养老模式的现状、问题及建议》[6]，截至2017年5月，郑州市“医养结合”的社会办养老机构一共42家，占社会办养老机构的84%，其中，养老机构开展医疗服务的有35家。开展医疗服务的养老机构中，内设一级以上医院的有2家，内设医疗室(诊所、护理站等)的有13家，与医疗卫生机构签订协作协议的有30家(既有内设医院或医务室，又与医疗卫生机构签订协作协议的有10家)。某老年公寓在相关部门的支持和监管下，在养老公寓内建立起卫生室、康复室、药房和病房等，并聘请了3名主治医师、2名专业护士，为老人提供基本的辅助检查和常规治疗[7]。

这类方式初步实现了低等程度内容性耦合的医养结合，在“医”与“养”两个不同系统之间进行了内容上的补充。

2. 中等程度功能性耦合

以郑州市某人民医院为建设主体的医养结合项目，通过建立“河南省老年医养协作联盟”的模式，与联盟内67家养老机构及相关企业开展紧密合作，开辟就诊绿色通道，探索小病在养老院就地诊治，大病在医院住院诊治，治愈后再返回养老院的方式实现“老有所养、病有所医”的目标。截至2017年5月，通过绿色通道及时转入郑州市某人民医院住院治疗老人1025人，转回联盟单位痊愈老人668人。郑州市某人民医院与67家养老机构之间的联盟合作关系，实现了资源互补、信息互通，一定程度上解决了“治病不养老、养老不治病”的困境。

这种联盟合作关系主要体现在功能的互补上，依托各自的优势资源进行优化配置，在中等程度的耦合关系下实现功能性耦合。

3. 较高程度的结构性医养耦合模式

在中国社会科学院社科文献出版社与香港艾力比医院管理中心发布的《医院蓝皮书》中国医院竞争力报告中，郑州某民营医院取得了不错的名次。这家医院同时拥有“医疗机构执业许可证”和“养老机构设立许可证”，集医疗、养老、康复、护理为一体，为60岁以上老人及失能或半失能病患老人提供五星级标准服务。作为河南省首批医养结合试点单位，以自身医疗与养老的优势，健全医院医养管理体系，实现了医疗养老不出门的无缝衔接。

此类探索模式是具备较高耦合程度的结构性耦合结合方式。有效的结构性耦合有利于医疗与养老之间在结构上的日趋完善，在资源配置上实现优化升级，在一定程度上打破两个系统之间的壁垒。

4. 高耦合度的“医养结合”养老模式

郑州最近几年各类养老地产项目俨然已成为“医养结合”养老模式的重要组成部分。2017年，国内某知名房企通过其附属公司以18.299亿元的价格竞得郑州荥阳市 11宗国有建设用地的使用权，将用于建设“家庭+养老、养生、医疗、文娱等”防、治、养为一体的地产项目。这种通过整合各种相关资源于一体，打造养老社区的方式，一方面可以满足老年人就近养老的需求，又能满足更高层次的需求，比如健身娱乐、技艺展示、老年大学等，是对《意见》中关于加快推进养老服务业供给侧结构性改革要求的积极响应，满足了广大老年群体享受优质养老服务的需求愿望。

理论上，养老地产或养老社区是“医养结合”养老模式在实现方式中耦合程度较高的一类，通过“医”“养”有机融合，将相关功能融于一体，增强其竞争力，在系统内部完成各部门的协同工作，更好地释放其整合效应与互补协同效应。但此类项目多数还处于建设阶段，建成投用后实际表现出来的效果还有待调查、分析。

(二)当下郑州“医养结合”养老模式发展的困境

以“河南省老年医养协作联盟”为代表的医养联盟，是合作型医养结合的典型，但尚未形成真正意义上的深度合作机制，受制于内外部的政策环境变化，在做到功能互补的基础上，尚未完全解决“医”“养”之间完全界定边界的问题，因体制机制的原因，机构之间难以做到密切的资源衔接。

在医疗体系保障方面，机构间合作协同业务的机制并不健全，联盟内的养老机构没有被纳入医保定点的范畴之内，尤其是居家养老部分的医保覆盖率较低，增加了家庭与老年人的“医养结合”的支出负担。

相当一部分的民营医养结合机构，虽说实现了“医养结合”这一基础功能，但这类医养结合机构盲目定位高端市场、瞄准高端人群，存在收费普遍偏高的现象，没有很好地契合郑州本地的经济发展水平、消费水平，普惠性比较差，无法充分满足中低收入水平的家庭及老年人的需求，进而出现这部分医养结合机构的床位利用率偏低的现象，限制了这类模式的普及与实施。

郑州最近几年的探索与实践发现，当前“医养结合”面临着在实现过程中涉及的主管部门存在职能交叉重叠、权责边界不清晰的现象[8]，这是由于在“医养结合”服务的供给方式上，当前的部分比较传统的医疗、养老模式，并不具备明确的责任主体，“医养结合”的责任主体呈多元特点，多元的责任主体使“医养结合”超越了传统的辖定范畴，比如从管理部门来看，医疗机构隶属于卫生部门，而养老机构多隶属于民政部门，而“医养结合”项目规划与投资却又归发改委、财政局等相关部门负责。多部门交叉管理使得“医养结合”处于“多龙治水”的局面，以至于对于各项政策的认识、落实、调整难以做到统筹规划、协调一致。

三、大力推进“医养结合”建设的对策与建议

首先，打破传统条块分割，推进主管部门的界定工作[8]，以促进“医”与“养”的结构性耦合。各地需紧密结合本地实际情况，科学制定“医养结合”总体发展规划，界定“医养结合”管理机制，在结构上打破相关主管部门间的壁垒，真正意义上做到步伐协调一致，并理顺相关部门职责范围，避免部门间存在权责重合、交叉。

其次，地方政府应在完善各部门协同作业的同时，应统一根据区域特色，进一步统筹规划、突出重点，凭借相关资源的全面优化配置，对“医”与“养”进行有机的结合。

在理顺管理机制的基础上，出台行业统一标准，严格监管服务过程，正确引导“医养结合”服务工作的正确方向，提高服务质量，并制定有助于“医养结合”良性发展的法律法规，切实保护相关医护、养护及被护人员的合法权益。

(一)完善“医养结合”产业空间布局，达到高度耦合的系统性融合

通过拓展“医养结合”供给渠道的方式，以达到多元化参与的目的。鼓励社会上的一些校办、厂办、企办的医疗机构进行转型，依托自身的专业技术优势，转型为专业“医养结合”服务供给机构。吸引社会资本进入“医养结合”市场，利用其资本以及专业的市场经营优势，在政策上充分支持，开展“医养结合”服务。鼓励有能力的三甲医院，结合自身优势拓展业务范围，在满足现有医疗需求供给的情况下开设专门的“医养结合”服务机构，即与原医疗业务有紧密联系，又同传统的医疗供给区别开来。充分利用社区医疗机构资源，将其纳入“医养结合”体制中来，发挥分级诊疗功能，对“医养结合”整个体系进行有效补充。

(二)增加“医养结合”相关专业技术人员培养力度，储备人力资本

目前，在我国“医养结合”产业劳动力供给方面普遍存在门槛较低、专业素质不高或者专业不完全对口的现象，比如医护人员充当养护人员或只参与相关培训便匆匆上岗的其他社会人员。在高等院校开设相关养护类专业，比如老年护理康复专业、老年病医疗专业，重点培养相关高级专业人才，为未来“医养结合”行业的快速发展充分储备人力资源。当前阶段，需要鼓励一些有意愿转型为养护人员的医护人员，通过系统的培训投入到“医养结合”行业中来，并以有效、完善的福利待遇、激励措施来稳定队伍、留住人才。

(三)建立以大数据为核心、有效转诊制度为依托的信息化平台

在完善医疗卫生服务与养老服务之间的功能性耦合上，在分级诊疗的基础上实现老年人信息共享平台的搭建与社保报销政策的配合，这在一定程度上可以极大程度解决医疗资源与养老资源结合过程中的资源浪费，并有效推动“医养结合”的实现(见图4)。

图4 推进“医养结合”建设的对策与建议部分关系图

2019年政府工作报告中，“养老”一词共出现15次，两会以来，“养老”一词一直作为热点频频出现在各类媒体之上，2018年，我国60岁以上人口已近2.5亿，占总人口17.9%，大力发展养老、完善医养结合相关政策已成为各级政府的工作重点，加大并有效推进医养结合服务供给，创新实施“医养结合”的新模式，真正做到让老年人拥有高品质的养老生活。