双胎妊娠紧急宫颈环扎术一例并文献复习

陈佳，李映桃，钟彩娟，梁黎璇，黄颖敏，王艳，曾丽珠

早产是围生儿死亡的主要原因，其中双胎妊娠早产发生率高达50%，围生儿死亡率较单胎高5倍，宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）也是其原因之一[1]。孕中期出现CIC时，主要的治疗方式是宫颈环扎术，旨在纠正薄弱或缺陷的宫颈结构，阻止宫颈管进一步缩短或宫口扩张，从而延长妊娠孕周。因双胎妊娠较单胎妊娠存在子宫膨胀过度、宫腔压力更大等不同的妊娠生理，因此对于双胎或多胎妊娠时CIC的诊治更具挑战性，宫颈环扎术在双胎妊娠CIC的应用国内外仍有争议。随着辅助生殖技术的普遍开展，双胎妊娠逐渐增多，双胎妊娠合并CIC的发病率也呈逐年上升的趋势，探讨双胎妊娠妇女CIC诊断标准、宫颈环扎术的指征、手术技巧以及术后的管理和随访具有临床意义。本文报道1例成功案例并对国内外相关文献进行复习。

1 病例报告

患者 女，34岁，孕3产0，因体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET） 术后妊娠 22+1周，常规超声检查发现宫口扩张半天，于2019年5月10日入住广州医科大学附属第三医院（我院）产科。婚育史：2014年和2015年分别因右侧输卵管异位妊娠在外院接受甲氨蝶呤50 mg+米非司酮150 mg保守治疗成功。2015年12月因继发性不孕在我院行宫腔镜和腹腔镜检查术，术中行盆腔粘连松解术+右侧输卵管修整造口术+双侧输卵管逆行通液术。2018年12月25日患者因继发性不孕行IVF-ET术，移植第3天冷冻胚胎2枚，推算预产期2019年9月13日。早孕期超声检查示宫内双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，无创产前检测提示低风险，胎儿颈部透明层检查未见异常。此次为在我院双胎门诊常规行排除胎儿畸形的胎儿Ⅲ级超声检查及经阴道超声宫颈长度测量预测早产时发现：双绒毛膜双羊膜囊，宫颈内外口开放，宫颈呈“U”形，子宫下段长80 mm，宫颈内口宽29 mm（见图1）。遂拟CIC于2019年5月10日16点25分急诊入院。入院专科检查：宫高23 cm，腹围90 cm，宫底可扪及不规则宫缩，双胎胎心率分别为145次/min和138次/min。阴道窥器检查示：宫口开大4 cm，羊膜囊突出于宫口，羊膜囊完整其内羊水清。辅助检查：血常规示白细胞计数13.93×109/L，中性粒细胞百分比0.80，快速C反应蛋白（CRP）2.69 mg/L，降钙素原0.072 ng/mL。阴道分泌物培养阴性，白带常规示白细胞（++），清洁度Ⅱ度。入院诊断：晚期难免流产；CIC；双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠；孕22+1周双活胎；IVF-ET术后。

图1 孕22+1周经阴道超声图

入院后给予拉氧头孢预防感染、利托君静脉滴注抑制子宫收缩治疗3 d，患者无明显宫缩，无阴道出血和流液，胎心正常。考虑妊娠合并CIC、宫口开大4 cm伴羊膜囊突出，有紧急宫颈环扎术指征，于2019年5月13日（孕22+4周）在腰硬联合麻醉下行紧急宫颈环扎术。术中继续使用利托君静脉滴注抑制子宫收缩，头低臀高位，窥器暴露宫颈（见图2，见后插一）：宫颈长约0.5 cm，宫口扩张，可见羊膜囊膨出，直径约3 cm。无损伤皮钳钳夹宫颈12点、6点、3点和9点，合拢，前后穹隆同时加压上推并回纳羊膜囊，然后用强生W6977缝线（见图3）分别在阴道穹隆顶11-10点、8-7点、5-4点、2-1点行荷包缝扎，拉紧缝线，12点处打结，宫颈口仅容1指尖，然后在距第一道缝线外侧3 mm处分别在12-11点、10-8点、7-5点、3-2点行荷包式双重缝扎，顺利，历时10 min，出血1 mL。术毕查宫颈长约1 cm，宫颈口仅容1指尖（见图4，见后插一）。2019年5月15日（术后第2天，孕22+6周）复查B型超声（B超）提示（见图5）：宫颈环扎术后。剩余宫颈管长为12 mm，宫颈内部未见异常回声，内口张开，呈U型，宽度约9 mm，深度约18 mm。宫颈管呈开口向上弧形，中下段内见强回声，强回声距离宫颈内口约18 mm，距离外口约12 mm。

术后留置尿管12 h拔除，给予拉氧头孢预防感染、利托君静脉滴注抑制子宫收缩治疗3 d，改口服利托君（10 mg，间隔6 h 1次）、黄体酮凝胶90 mg塞肛治疗，术后6 d出院。出院后继续予口服利托君（10 mg，间隔6 h 1次）、黄体酮凝胶90 mg塞肛治疗。2019年5月24日（孕24+1周）复查B超提示：宫颈管呈柱状扩张，最大宽度28 mm，长度42 mm。阴道窥器检查示：宫颈居后，质中，长约2 cm，可见宫颈环扎线，宫口未开（见图6，见后插一）。于2019年5月27日拟促胎肺成熟治疗再次入院，给予肌肉注射地塞米松（5 mg，间隔12 h 1次）促胎肺成熟，硝苯地平缓释片（10 mg，间隔8 h 1次）口服、黄体酮凝胶90 mg塞肛抑制子宫收缩治疗3 d后出院。2019年5月29日（孕24+6周）复查B超提示：宫颈环扎术后。剩余宫颈管长为12 mm，宫颈内部未见异常回声，内口张开，呈U形，宽度约14 mm，深度约23 mm（见图7）。2019年6月6日（孕26周）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）评分3分（双胎妊娠1分、IVF-ET术1分、卧床不运动1分），开始使用低分子肝素钠预防性抗凝治疗。2019年6月7日（孕26+1周）行口服75 g葡萄糖耐量试验检查结果提示：空腹血糖3.77 mmol/L，服糖后1 h血糖10.36 mmol/L，服糖后2 h血糖6.24 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病（A1），指导糖尿病饮食和卧床运动，并监测血糖情况。2019年6月10日（孕26+4周）阴道窥器检查示：宫颈口未开，宫颈长约0.5 cm，宫颈前唇环扎线清晰，宫颈下唇较前缩短，宫颈左下角环扎处有撕裂，未见出血。2019年6月12日复查B超提示：剩余宫颈管长约5 mm，内口扩张呈U型，宽度约35 mm，深度约13 mm。宫颈管呈开口向上弧形，下段内见强回声，强回声距离宫颈内口约0 mm，距离外口约5 mm（见图8）。继续予利托君片口服、黄体酮凝胶塞肛、硝苯地平片口服抑制子宫收缩等治疗。2019年6月20日（孕28周）阴道窥器检查示：羊水囊突出，宫颈前唇环扎线清晰，宫颈后唇环扎线滑脱至宫颈口，宫颈口开1 cm（见图9，见后插一）。考虑宫口开大、环扎线滑脱，予拆除环扎线（见图10，见后插一），利托君静脉滴注抑制宫缩治疗。2019年6月24日考虑患者近1周内早产风险较大，予地塞米松第2疗程促胎肺成熟，硫酸镁保护胎儿脑神经治疗。2019年6月25日（孕28+5周）阴道窥器检查示：宫口开3 cm，羊膜囊膨出，未破膜（见图11，见后插一）。复查降钙素原偏高，予头孢呋辛静脉滴注抗感染治疗。2019年6月30日（孕29+3周）患者胎膜自破，有不规则下腹痛，急诊剖宫产娩出两活女婴，体质量1 320 g/1 210 g，1 min Apgar评分10/10分，5 min为10/10分，术中出血350 mL。术后恢复好，术后3 d出院，定期监测的各项感染指标见表1。新生儿在新生儿重症监护病房（NICU）住院40 d出院。产后42 d复查，宫颈未见明显异常。

图2 孕22+4周术中窥器暴露宫颈图

图3 W6977缝线图

图4 孕22+4周手术完成后宫颈图

图5 术后第2天，孕22+6周经阴道超声图

图6 孕24+1周窥器暴露宫颈图

图7 孕24+6周经阴道超声图

图8 孕26+6周经阴道超声图

图9 孕28周窥器暴露宫颈图

图10 孕28周拆线后窥器暴露宫颈图

图11 孕28+5周窥器暴露宫颈图

表1 孕期感染指标监测表

2 讨论

2.1 双胎CIC的病因和诊断方法评价 目前国内外对单、双胎CIC均无客观诊断的金标准。单胎CIC临床诊断标准为：既往在孕14～36+6周间发生1次及以上自发性分娩、此次单胎妊娠的女性在孕24周前经阴道超声测宫颈长度＜25 mm；体格检查发现孕16～23+6周内检或阴道窥器检查发现宫颈扩张；病史排除其他原因（感染、胎盘早剥、未足月胎膜早破等）外的无痛性宫颈扩张，导致妊娠中期反复流产或早产[1-3]。因双胎妊娠较单胎妊娠存在子宫膨胀过度、宫腔压力更大等不同的妊娠生理，因此双胎妊娠CIC的诊断更具挑战性，目前国内外尚无诊断标准，多借鉴单胎的诊断标准。多数专家认为诊断双胎妊娠CIC主要为典型的临床表现标准，即：排除宫缩和创伤，以及其他的病理妊娠因素如出血、感染、羊膜破裂等，孕15～26周或孕16～23+6周出现无症状的宫口扩张，有或无羊膜囊突出宫颈外口[4-5]。而CIC主要病因在于宫颈组织内胶原纤维含量下降，宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。其病因包括先天性的宫颈发育不良和后天性的分娩、引产、感染等。

本例患者虽无妊娠中期流产、妊娠晚期早产等病史，但异位妊娠2次，不排除存在先天性宫颈发育不良的可能，其具有典型的临床表现（孕22+周，无宫缩，宫口扩张4 cm），可确诊CIC。

2.2 双胎CIC行宫颈环扎术临床效果评价 CIC的治疗方案有多种，较为常见的有观察期待治疗、使用黄体酮、子宫托以及宫颈环扎手术治疗。Roman等[6]研究发现，在孕16～24周超声测量宫颈长度≤2.5 cm的双胎妊娠，超声指征行宫颈环扎术与未行宫颈环扎术的妊娠孕周和围生儿结局差异无统计学意义（P＞0.05）；但宫颈长度≤1.5 cm的双胎妊娠中，环扎组比对照组明显延长孕周4周，且降低了＜孕34周的早产和新生儿入住NICU的比例。Roman等[7]的另一项研究也提示，孕24周前体检发现宫颈扩张＞1 cm的双胎妊娠中，行宫颈环扎术可明显延长孕周6.7周，且改善妊娠结局。Bernabeu等[4]研究表明，对双胎妊娠或单胎妊娠合并CIC行紧急宫颈环扎术均有利于围生儿的预后。Barbosa等[8]研究双胎妊娠中行紧急宫颈环扎术和超声指征行宫颈环扎术共65例，其中18例行紧急宫颈环扎术，结果表明双胎行紧急宫颈环扎术可以平均延长孕周48 d。

Ciavattini等[9]研究显示妊娠结局与宫颈扩张程度呈负相关，在排除感染、宫颈扩张＜5 cm的情况下，提出紧急宫颈环扎术宜在孕14～24周进行。虽然早期有文献报道，宫颈扩张＞5 cm也有施行紧急宫颈环扎术的成功案例[10]。但近年研究发现，宫颈扩张＜4 cm及孕周在24周前的患者行紧急宫颈环扎术效果更佳[11]。

我国《早产临床诊断与治疗指南》和《双胎妊娠临床处理指南》中均指出，尚无证据显示宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产[1-2]；但双胎妊娠有晚期流产史者仍是环扎术的指征[12]。2019年加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》中提及双胎妊娠早产的预防中，子宫托并未显出明显优势，即使合并宫颈短的患者也未能由此获益。预防性宫颈环扎术对于宫颈长度＜25 mm的双胎妊娠患者并无显著益处，反而可能增加早产风险，这一更新的研究数据同既往结论一致。但对于宫颈长度＜15 mm者，环扎手术可能是有利的，仍需进一步研究证实。而当宫颈管扩张＞1 cm时，无论多胎妊娠还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值[3]。本例患者孕22+4周，宫颈扩张4 cm，排除感染，行紧急宫颈环扎术，延长孕周50 d，分娩2活婴，妊娠结局良好，与国外研究结果相符。

2.3 双胎紧急宫颈环扎围手术期处置 紧急宫颈环扎术前常规做阴道分泌物培养、白带常规、血常规及CRP排除宫内感染，常规应用抗生素预防感染、宫缩抑制剂降低子宫敏感性[13]。采用腰硬联合麻醉、头低臀高位，消毒阴道及上推和还纳水囊时应避免医源性胎膜早破，环扎线的选择根据术者的经验和宫颈的厚度而定，国内主要使用双10号丝线或慕斯灵环扎带，单重缝扎或双重缝扎各自的益处国内外均有学者提及。这些缝线的缺点主要为：①大量线体留在阴道内，会增加宫颈感染的概率，可能导致患者提早宫缩和流产；②拆线后针孔较大，会有一定渗血，对宫颈损伤较大。而本研究选择由聚酯材料制成的非吸收性、带针绿色强生W6977无菌外科缝线，其为2-0缝线，缝针更小更细，缝针的尖锐度、强度和抗弯性都更好，降低了双股缝线穿过组织造成的组织损伤，使环扎手术更易完成且可使术中菲薄的宫颈组织创伤和出血最小化。术后随孕周增大，宫颈组织的张力也增大（双胎更显著），W6977缝线就因纤细承托力不足，有切割宫颈组织造成局部宫颈撕脱损伤的风险。本例双胎孕22+4周用强生W6977缝线双重紧急环扎，手术历时10 min，出血1 mL，术后28 d发现宫颈下唇较前缩短，宫颈左下角环扎处有撕裂，共延长孕周50 d，产后42 d复查，宫颈未见明显异常。国内外尚少见该缝线用于紧急宫颈环扎术的报道。

预防早产的宫缩抑制剂主要有钙离子通道阻断剂、β受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）等。宫缩抑制剂的应用可以尽量延长孕周，争取促胎肺成熟及宫内转运的时机[2]。有研究指出宫缩抑制剂可减少在7 d内分娩的风险，但并不能改善围生儿结局[14]。对于双胎妊娠孕妇，应用宫缩抑制剂可能增加母亲肺水肿等并发症的发生，需权衡利弊。孕激素可以预防早产[15-16]，但对于孕激素种类的选择目前无特别推荐。因双胎紧急宫颈环扎手术操作较困难，对子宫刺激较大，且宫颈局部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至宫颈裂伤，因此术后需长期使用宫缩抑制剂，要注意监测药物不良反应。本例紧急环扎术后一直予孕激素预防早产，钙离子通道阻断剂和β受体激动剂每2周交替使用，避免了药物对母体的不良反应。

另外，是否宫腔感染与能否延长孕周有关[17]。紧急环扎者缝合线暴露于阴道，存在亚临床感染可能性大，术后应密切监测体温、血常规、CRP、降钙素原和白带常规等，必要时使用抗生素防治感染。若出现胎膜早破、有感染征象、临产等，应及时拆线防止宫颈损伤和感染。本例术后规范抗感染治疗5 d，术后首次白带常规无异常，1～2周后复查白带常规，结果显示白细胞（+++），给予阴道定期碘伏抹洗，并头孢呋辛静脉滴注抗感染治疗；并在宫口再次开大3 cm后及时拆线，母儿均未出现感染迹象，是母儿良好预后的关键。

需要特别提醒的是，双胎合并CIC是VTE高危人群，孕期应多次行VTE评分，预防下肢静脉血栓形成。该例VTE评分3分（双胎1分、IVF 1分、不运动1分），予低分子肝素皮下注射规范预防，母体围生期未发生VTE。

2.4 经阴道超声在双胎紧急环扎术后随访中的作用评价 宫颈环扎术后监测宫颈长度缩短时，进行二次环扎的必要性及有效性仍存争议，2019年SOGC指南不推荐环扎术后常规进行超声监测宫颈长度[3]。但国内外均有专家认为，宫颈环扎术后少数患者短时间内再次出现宫颈缩短、宫口扩张甚至羊膜囊突入宫颈管内，在排除环扎手术及继续妊娠的禁忌证后，再次行宫颈环扎称为援救性宫颈环扎，是一项有效的补救措施[7,17]。我院CIC创新工作室5年的经验也发现，对单胎宫颈环扎术后监测宫颈长度缩短时，孕28周前行补救性二次环扎是必要的，治疗效果也是满意的，而且对于拆线时机的评估和判断、以及是否需提前促胎肺成熟治疗均是有帮助的。但双胎的研究才刚开始，本例患者就是根据超声监测的宫颈变化提出其入院时机、促胎肺成熟时机及拆线时机，但未行补救性二次环扎，母体未出现并发症。

本病例的临床过程虽然也提示行紧急宫颈环扎对临床诊断的双胎妊娠CIC的母婴结局有益，佐证了2019年SOGC指南提出的当宫颈管扩张＞1 cm时，无论多胎妊娠还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值[3]。但仍需大量数据去评价双胎妊娠CIC实施宫颈环扎术的利弊、术后是否需定期超声测量宫颈长度和术后拆线时机等，而黄体酮、宫缩抑制剂的合理使用、感染及VTE的预防也是双胎妊娠CIC重要的辅助治疗，且W6977缝线在紧急环扎术的推广应用价值也值得进一步探索。