手法小切口白内障手术两种切口制作方法的对比分析

邵诸君，纪晓倩，王 云

0引言

随着我国人口进入老龄化，越来越多的白内障患者将接受白内障手术治疗。据报道，我国白内障手术率在逐年增加[1-3]，白内障手术设备和技术也取得了飞速发展。目前白内障超声乳化手术方式具有手术切口小，术后恢复快等优点，已经成为白内障手术的主流术式，尤其是对软核及低龄白内障患者，此手术方式更显优越。临床上来自于基层及偏远地区的一些硬核白内障患者虽然可以通过超声乳化手术方式获得复明，但常常会出现一些术中和术后并发症，甚至需术中更改手术方式才能完成手术，术后难以达到理想的效果。这对手术医生的技术及心理带来巨大挑战，也给患者的身心带来巨大的伤害。这就要求手术医生需要学习及掌握其它白内障手术方法。手法小切口白内障手术(manual small incision cataract surgery，MSICS)是一种比较常用的白内障手术方法，对高龄及硬核白内障患者，无需考虑术中释放过多的超声能量可能对角膜内皮细胞造成过度损伤。MSICS已经开展多年，技术手段也在不断完善。为减轻术后角膜散光度，学者们围绕巩膜隧道切口制作的大小、位置及隧道外切口形状的变化研究较多[4-7]，较少研究巩膜隧道的长短、厚薄及内切口形状等对手术效果的影响。本研究比较MSICS两种巩膜隧道切口，改良了当前普遍应用的切口方式，取得了很好的效果，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2017-02/2019-02本院硬核(参照Emery核硬度分级标准Ⅳ～Ⅴ级)白内障手术患者56例56眼。按手术方法的不同分为两组：A组31眼，男17眼，女14眼，年龄69～91(平均81.19±5.29)岁，晶状体Ⅳ级核23眼，Ⅴ级核8眼；B组25眼，男14眼，女11眼；年龄69～92(平均79.24±5.85)岁；晶状体Ⅳ级核15眼，Ⅴ级核10眼。纳入标准：符合年龄相关性白内障诊断标准，晶状体核硬度分级为Ⅳ～Ⅴ级并完成术后随诊。排除标准：合并角膜异常，晶状体脱位、合并青光眼，B超显示后巩膜葡萄肿和玻璃体明显混浊，既往糖尿病视网膜病变及眼底病变患者。两组患者年龄、性别、晶状体核硬度等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会审批并同意实施，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者年龄和晶状体核硬度分级比较

1.2方法

1.2.1手术方法患者仰卧位，丙美卡因滴眼液术眼结膜囊表面麻醉3次，常规碘伏消毒铺巾，开睑器开睑，上直肌吊线，做上方以穹窿部为基底的球结膜瓣，于上方角巩膜缘后1.5mm做横切口：A组做长切口(约7～8mm)、长隧道(中央5mm区长3.5～4mm，两侧内切口向侧后外方延伸约1～1.5mm，使切口后层前端呈梯形)、厚巩膜瓣(约2/3巩膜厚)；B组做短切口(约5.5mm)、短隧道(长3mm，内切口规整齐平，呈线性)、常规厚度巩膜瓣(约1/2巩膜厚)。隧道内切口的制作均在前房穿刺、黏弹剂充填前房及晶状体前囊膜撕囊后制作，且撕囊口直径为7mm左右。水分离晶状体核使核的一侧翘起出囊袋，黏弹剂于晶状体核的前后包裹晶状体核，轻轻旋转晶状体核，使核完全脱出晶状体囊袋并位于虹膜前方。娩核：A组用三明治法一次娩出；B组用圈垫式双手劈核法将核一分为二并分次娩出。抽吸晶状体皮质，前房及囊袋内注入黏弹剂，植入一枚PMMA人工晶状体(光学直径5.5mm改良“C”襻)于囊袋内，置换黏弹剂，检查切口水密良好。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼遮盖，安返病房。两组病例均由同一名手术医生主刀完成。

1.2.2术后观察指标比较术后第1d，1wk中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、最佳矫正视力(BCVA)；术后第1、3mo角膜散光度数、BCVA；比较术前与术后3mo角膜内皮细胞情况。视力检查采用国际标准视力表，CCT测量采用眼前节光学相干断层扫描仪，角膜内皮细胞检查采用全自动非接触式角膜内皮细胞分析仪检测，角膜散光数据采用全自动电脑验光仪测量，应用Jaffe/Clayman矢量分析法计算手术源性散光。内皮细胞损失率=(术前内皮细胞密度均数-术后内皮细胞密度均数)/术前内皮细胞密度均数。

2结果

2.1术前术后不同时间两组患者BCVA比较术前两组患者术眼BCVA均小于0.1。术后1d两组患者术眼BCVA较术前均有不同程度的提高，两组术后1d，1wk，1、3mo的BCVA≥0.5的术眼(A组77%、90%、94%和94%；B组32%、72%、88%和88%)差异具有统计学意义[β=-1.338，Exp(β)=0.262，P=0.009]。术后各时间点比较，术后1d差异有统计学意义(β=-2.552，P<0.001)，术后1wk，1、3mo差异均无统计学意义(β=-0.846、0.034、0，均P>0.05)，见表2、3。

表2 两组患者术前与术后1d BCVA情况 眼

表3 两组术前术后不同时间BCVA(≥0.5)比较 眼(%)

2.2两组患者术前和术后不同时间CCT比较两组患者手术前后CCT具有时间差异性和交互效应(F时间=59.772，P时间<0.001；F组间×时间=8.794，P组间×时间=0.003)，组间显示无差异(F组间=1.474，P组间=0.230)；LSD-t检验结果显示：A组术前与术后1d差异有统计学意义(P=0.001)，术后1d与术后1wk差异有统计学意义(P=0.031)，术前与术后1wk差异无统计学意义(P=0.166)。B组术前与术后1d差异有统计学意义(P<0.001)，术后1d与术后1wk差异有统计学意义(P=0.001)，术前与术后1wk差异无统计学意义(P=0.057)，见表4。

表4 两组患者术前术后不同时间CCT比较

2.3两组患者手术前后角膜内皮细胞情况比较术前两组患者术眼角膜平均内皮细胞面积(Savg)、内皮细胞密度(endothelial cell density，ECD)和六角形细胞(hexagonality，HG)比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。术后3mo两组患者术眼Savg比较，差异有统计学意义(t=-2.634，P<0.05)。术后3mo两组患者术眼ECD比较，差异有统计学意义(t=2.289，P<0.05)。两组患者术眼术后内皮细胞损失率分别为6.12%(A组)和14.22%(B组)。术后3mo两组患者术眼角膜内皮HG比例比较，差异无统计学意义(t=1.731，P>0.05)，见表5。

表5 两组手术前后角膜内皮细胞情况比较

2.4两组患者术前及术后3mo术眼角膜散光度数比较术前两组患者术眼角膜散光度差异无统计学意义(t=0.313，P>0.05)。术后3mo两组患者术眼角膜散光度数和手术源性角膜散光度差异均无统计学意义(t=0.930，P>0.05；t=1.571，P>0.05)。手术前后A组、B组散光度数差异均有统计学意义(t=-5.245，P<0.001；t=-5.543，P<0.001)，见表6。

表6 两组术前及术后角膜散光度比较

3讨论

国际社会对MSICS手术方式在白内障防盲治盲领域发挥的作用一直较为重视。Bernhisel等[9]指出，MSICS的成本和效率优势支持其在解决全球性白内障盲症的持续重要作用。近几十年来，MSICS得到了完善，总体结果与某些情况下的白内障超声乳化手术相当。Ruit等[10]指出，MSICS手术和白内障超声乳化手术的视力结果和术后并发症是相似的。MSICS手术技巧稍微改进一下可以减轻轻度散光。建议发达国家的白内障手术医生也应掌握这一手术技能，肯定了其对于手术转换和处理复杂的白内障病例这一技能的价值所在。Bourne等[11]比较了白内障超声乳化与非超声乳化手术内皮细胞损伤情况，建议硬核白内障患者选择非超声乳化手术方式可减少内皮细胞的损伤。MSICS手术方法的不同对术后效果影响较大，也可导致CCT的增加和术后角膜内皮细胞不同程度的损伤[12-13]，甚至会发生角膜内皮失代偿等严重并发症。

本研究比较了两种巩膜隧道切口在手法小切口硬核白内障手术中的应用，结果显示两组CCT均较术前增加。尽管A组术后第1d和1wk CCT更薄，但是，统计学分析显示，两组间CCT差异无统计学意义(P>0.05)。说明B组比A组术后眼内炎症反应稍大，两组手术过程均无严重的角膜内皮机械性损伤，眼内反应性炎症迅速消退后，影响角膜内皮细胞功能的Na+-K+-ATP酶泵功能已经部分恢复[14]。Goldenberg等[15]研究了16只MSICS术眼的CCT，显示术后1wk，1mo较术前差异具有统计学意义(P<0.05)，术后3mo较术前差异无统计学意义(P>0.05)。说明患者术后1mo CCT仍未恢复到术前水平，CCT的恢复需1mo以上的时间，这与术后角膜内皮细胞功能的恢复较慢有关。本研究两组术眼术后1wk CCT与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)，说明本研究两组术眼CCT均较Goldenberg等报道的恢复快，可能与患者基本情况、手术医生个人手术方法及术后用药及护理等因素的不同相关。

角膜内皮细胞的形态及密度等指标受眼内炎症的影响[14,16]。本研究旨在统计比较术后最终角膜内皮恢复程度及损失状况，而非动态观察其状况的变化趋势，故术后未进行早期的角膜内皮细胞数量进行检测观察，而是选择了术后3mo观察角膜内皮细胞状况。研究显示，术后3mo两组Savg和ECD差异有统计学意义(P<0.05)。A组角膜内皮细胞损失程度更小(A组6.12%，B组14.22%)，且低于Kongsap[17]和Dhasmana等[13]报道的11.8%和8.05%。说明与B组相比，A组具有较轻的眼内刺激及术后反应性炎症。这可能与术中未行劈核操作及抽吸皮质时能够保持较深和较稳定的前房，从而能够减少对内皮细胞的直接机械性损伤及间接的炎症损伤有关。据研究报道，角膜内皮HG百分比下降反映了角膜内皮细胞的修复过程[13]。本研究显示两组角膜内皮HG百分比差异均无统计学意义(P>0.05)，可能是由于样本量过小或两组患者内皮细胞对炎症刺激的反应及损伤修复能力差别所致。

许多白内障手术医生追求更加微创的手术操作，甚至将巩膜隧道外切口缩小至4mm或更小[18]，术中行多次劈核分次娩出，这无疑增加了术中损失虹膜、内皮细胞及晶状体后囊膜的风险，虽然手术能够完成操作，往往患者术后短期内角膜水肿严重，视力恢复较慢，甚至出现劈核、娩核困难，隧道切口撕裂，瞳孔缩小及虹膜损伤等眼内并发症[19]。本研究B组采用5.5mm常规切口，将晶状体核一分为二分次娩出，其中有3例晶状体核未能一次劈开，后将核旋转角度后成功劈核，造成器械多次进出前房，其中1例不慎将虹膜牵出造成轻度的虹膜根部离断，造成不必要的眼内损伤。A组将隧道切口扩大至7～8mm后均能够用三明治法一次将核娩出，无虹膜脱出及娩核困难等并发症的发生，减少了眼内操作次数，从而降低了眼内炎症反应的发生。刘海凤等[20]研究高龄硬核白内障小切口手术后，结果也显示一次娩核的手术方法比劈核后分次娩出方法对角膜内皮细胞和眼内组织的损伤程度更小。

通常，MSICS的隧道切口制作成约1/3～1/2厚度的隧道外层巩膜瓣[19,23]，其张力及抗牵拉变形能力较小，容易在眼内压的作用下造成切口前移，导致较大的术后角膜散光。约2/3厚度的隧道外层巩膜瓣张力相对较大，在眼内压的作用下不会产生较明显的切口前移现象，故对术后角膜散光的影响较小。本研究两组患者术后3mo角膜散光差异无统计学意义(P>0.05)，可能的原因是A组切口隧道外层较厚的巩膜瓣弥补了切口稍大引起的角膜散光。然而，较深的隧道容易导致制作巩膜隧道切口时手术刀不慎过早进入前房，导致虹膜脱出等术中并发症，影响后续的手术操作，增加术中眼内组织损伤和术后眼内炎症反应的风险，有时不得不更换切口位置或在穿通部位附近另做一较薄的巩膜瓣。这就需要术者要多加练习，及时发现问题并改变策略，方能做到熟练和稳定。

总之，MSICS为一种较理想的白内障手术方式，隧道切口的大小、位置、形状以及巩膜瓣的厚度等均会对术中操作及术后效果产生影响。针对硬核白内障手术，我们仔细比较了两种MSICS的切口制作方法，与短切口、短隧道、常规厚度巩膜瓣、术中劈核的手术方式相比，长切口、长隧道、厚巩膜瓣、术中不劈核的手术方法术中眼内损伤更小，术后炎症反应更轻，视力恢复更快。眼科手术医生应对每一例白内障手术进行术前综合评估，选择合适的手术方式和手术切口，以期能达到理想的术后效果。

8夏彦, 潘晓平, 刘元元，等. 广义估计方程在临床试验重复测量资料中的应用. 现代预防医学2005；32(5)：444-445