A型肉毒毒素注射治疗特发性眼睑痉挛及面肌痉挛效果观察

朱金燕,张金金,刘俊秀,李 倩,朴俊峰,杨 伟,安宁宇

特发性眼睑痉挛是一种神经肌肉疾病，表现为双侧的、不自主的、持续的和痉挛性的眼轮匝肌的收缩。面肌痉挛多为单侧，表现为同侧面神经支配肌肉发作性、不自主的运动，不自主收缩通常开始于眼轮匝肌，并逐渐向其他肌肉扩散。临床上比较常见，女性多于男性，因为二者确切病因及发病机制不明，所以目前治疗以改善症状为主。A型肉毒毒素注射是目前治疗特发性眼睑痉挛及面肌痉挛最常用的方法，应用临床已有30多年[1]。但根据文献报道，一些并发症及不良反应难以避免，该治疗方法的安全性在临床上仍然受到高度的关注。本研究收集宁夏眼科医院门诊就诊的特发性眼睑痉挛及面肌痉挛患者，观察A型肉毒毒素注射治疗的疗效及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年10月-2019年3月于宁夏眼科医院门诊就诊的眼睑痉挛及面肌痉挛患者64例为观察对象,其中眼睑痉挛患者44例，男14例，女30例，年龄33～84岁，平均年龄65岁；面肌痉挛患者20例，男7例，女13例，年龄32～70岁，平均年龄57岁。所有患者均行头颅CT或MRI检查排除颅脑疾病，均在眼科门诊行详细检查，裂隙灯检查排除干眼、睑缘炎，睑内翻倒睫及角膜炎等能引起眼部刺激症状的疾病，常规行眼压、诊断验光及眼底检查。

1.2 分级标准：将特发性眼睑痉挛按严重程度[2]分级：0级，无痉挛；Ⅰ级，仅在受刺激时轻度痉挛；Ⅱ级，不影响日常生活的明显痉挛；Ⅲ级，明显痉挛，日常生活受到影响；Ⅳ级，严重痉挛，日常生活受到严重影响。该组患者中24例Ⅱ级患者，30例Ⅲ级，10例Ⅳ级。

1.3 治疗方法：选用A型肉毒毒素，由兰州生物制品研究所生产，100 U/支，商品名横力。用0.9%生理盐水2.5 mL稀释至40 U/mL，配置过程中轻晃混匀，避免大量气泡出现。注射前询问患者过敏史，尤其是蛋白类及胶原类过敏史，首次注射的患者需要进行皮试，皮试阴性者才可进行注射。注射位点碘伏消毒，用1 mL注射器，32G针头，在患者上下眼睑两侧、眉弓、眉间及外眦眶缘外注射，及提上唇鼻翼肌、提口角肌、颧大肌注射，注射2～4 U。在上下睑内眦及外眦处注射时尽量表浅，注射部位为睑板前眼轮匝肌。眉间肌复合体注射时位置较深，可捏起肌肉注射，把握进针深度。皱眉肌止点注射时将眉毛向上推，斜向进针。注射后1周及1、3、6个月复查。

1.4 观察指标：观察眼睑痉挛及面肌痉挛患者临床疗效，药物起效及维持时间，不良反应发生情况，如眼睑闭合不全，溢泪，上睑下垂及眼睑皮下出血。

1.5 疗效判定标准[3]：完全缓解为Ⅱ～Ⅳ级降低至0级，明显缓解为Ⅱ～Ⅳ级降低至Ⅰ～Ⅱ级，部分缓解为 Ⅳ级降低至Ⅲ级，无效为完全无缓解。

2 结果

2.1 临床疗效：注射后51例完全缓解(79.7%)，13例明显缓解(20.3%)，见表1。

表1 治疗前、后肌肉痉挛严重程度变化

2.2 药物起效及维持时间：本组患者63例于2～7(3.6±0.8)d起效，10～14(12±1.6)d药效达高峰，1例患者30 d 后缓慢起效，60 d 药效达高峰。64例患者中药效维持时间 4个月的有37例，6个月的有20例，7例最长维持时间达9个月，平均药效维持时间为(5.4±0.8)个月。

2.3 不良反应：6例患者出现溢泪，无上睑下垂及过敏反应发生。溢泪症状在2周左右消失。

3 讨论

眼睑痉挛可以分为原发性与继发性，继发性者多由于眼表的一些刺激因素引起，在刺激因素解除后挛症状也随之改善。而原发性则找不到任何致病原因，故又称特发性或良性眼睑痉挛[4]。该病表现为不自主眼睑频繁抽动。起初，抽动轻微，频率低，不影响患者日常生活，随着疾病进展，眼睑频繁抽动，严重影响了患者的日常生活及生活质量,表现为功能性失明。该病患者往往频繁奔走于眼科与神经内科，由于诊断不足及误诊率较高，所以无法得出一个确切的患病率。女性多见，本文女性患病者有30例，明显多于男性患者(14例)。部分病人有肌张力障碍家族史、头部外伤史、帕金森等神经运动障碍性疾病。女性患者多见，考虑是因为女性患者在日常生活中会受到更多的生活压力，往往该部分患者在交流时表现为极度焦虑、烦躁。因此在A型肉毒素治疗缓解痉挛症状的同时，应该注重患者的心理疏导治疗，必要时请精神心理科辅助治疗。

对于面肌痉挛的治疗，既往通过一些抗惊厥药物，如卡马西平、氯硝西泮，但是这些药物作用温和，治疗效果往往令人不满意[5]。而微血管减压术作为一种侵入性的手术，成功率为38.2%～87%，这种手术有严重的并发症，而且是全身状况较差的老年患者为禁忌证。术中发现，有些患者并不存在血管压迫的情况，因此，手术治疗也不是该病的首选治疗。A型肉毒毒素用于治疗面肌痉挛已有30多年历史，可使85%～95%的患者缓解症状，改善生活质量。因此，它目前被认为是治疗面肌痉挛的金标准，不仅因为该治疗可以在门诊完成，比其他疗法的侵入性更小，而且耐受性良好，患者依从性高。

本文中64例患者经A型肉毒毒素注射治疗后，51例完全缓解，13例明显缓解，有效率100%，疗效确切。本组患者63例于2～7 d 起效，10～14 d 药效达高峰，1例患者30 d 后缓慢起效，60 d 药效达高峰。64例患者中药效维持时间4个月的有37例，6个月的有20例，7例最长维持时间达9个月。复发者需重复注射，注射方法同第一次，注射剂量较上次会稍增加。其中6例病人出现溢泪症状，考虑下睑注射时选取位点太靠近内眦，由于眼轮匝肌松弛后影响了泪液引流泵功能，在以后注射中我们将下睑内眦注射点位移至下睑中央，以期减少溢泪症状。无上睑下垂发生，所以，在眼部比较精细的地方注射时我们只需要局部的浸润作用，而不需要较大的弥散范围，因此浓度以40 U/mL为佳。在上下睑内眦及外眦处注射时尽量表浅，注射部位为睑板前眼轮匝肌。眉间肌复合体注射时位置较深，可捏起肌肉注射，一是容易把握进针深度，二是可以缓解疼痛。皱眉肌止点注射时将眉毛向上推，斜向进针。这些方法可避免药物进入提上睑肌引起上睑下垂，也可避免药物弥散至额肌引起提眉沉重感。 而在药物维持时间方面，我们推测，可能和患者的睡眠时间、生活习惯、肌肉运动时间与药物代谢快慢有关系，因此在以后的观察中，我们可以设置相应的调查问卷，完善资料，以期指导患者，延长药物作用时间。

虽然对于典型的眼睑痉挛及面肌痉挛患者我们有标准的注射流程和注射部位，疗效肯定。但韩国学者提出个性化肉毒毒素注射[6]，根据引起痉挛的主要肌肉分为3组：侧眶区，以眶部眼轮匝肌为主；眉间肌组、睑部眼轮匝肌组，对引起痉挛的主要肌肉增加了注射剂量。在对比了个性化注射和常规注射后发现在有效性和安全性上前者均优于后者。因此，在以后的临床中，我们可以借鉴此方法，将患者归类，尽量做到个性化治疗，以期疗效更好，不良反应更少。

在我们的病例中，有14例在4～6个月后进行了重复注射。虽然A型肉毒毒素注射治疗特发性眼睑痉挛及面肌痉挛只能缓解症状，并不能治愈疾病。但是在针灸、镇静药物等疗效不确切，部分患者不接受或不耐受手术的情况下，肉毒素注射治疗显然是最佳选择。把握好注射流程、部位及原则，再向个性化方向发展，减少不良反应。

综上所述，A型肉毒毒素注射治疗特发性眼睑痉挛及面肌痉挛疗效确切，不良反应发生率低，患者耐受性好，值得临床推广，对于部分患者，结合精神心理科联合治疗，可能效果更佳。