经鼻高流量氧疗治疗重症新冠肺炎患者的应用研究

刘伯飞，王 芳，赵 丽，赵桂霞，洪 苑，杨继黎，刘广天，周 攀，张瑞卿

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)具有传染性极强、致死率高的特点，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)可发展为重型、危重型，并发多脏器功能衰竭致死[1-3]。重症COVID-19患者合并呼吸衰竭时，氧疗和机械通气为最重要的呼吸支持手段，其中经鼻高流量(HFNC)可改善新冠肺炎患者供氧、降低呼吸频率,并且具备舒适度满意的优点,可作为重症COVID-19患者并发呼吸衰竭治疗的可靠手段[4],现将我们的治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2020年1月-2020年3月在宁夏回族自治区第四人民医院住院的重症新冠肺炎患者10例作为研究对象，其中男性5例，女性5例，男女之比为1∶1，年龄37～77岁，平均年龄(56.2±14.15)岁。8例(80%)患者有与确诊患者密切接触史，6例(60%)患者有慢性基础病史，10例有发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短表现，其中5例(50%)出现痰中带血，3例(30%)表现为头痛、头晕，6例(60%)表现为肌肉酸痛；10例患者平均住院时间(20.5±8.31)d。8例重型、2例危重型患者均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的诊断标准[3]，其中满足下述任何一条均为重型：①出现气促,RR>30 次/min；②静息状态下，指氧饱和度<93%；③氧合指数<300mmHg；④肺部影像学显示24～48 h 内病灶明显进展约50%者按重型管理。2例危重型必须符合下列情况之一：①患者出现呼吸衰竭，需要机械通气；②患者出现休克症状；③患者合并其他器官功能衰竭，需ICU监护进一步治疗[3]。根据呼吸衰竭定义及血气分析结果，9例为Ⅰ型呼吸衰竭，1例为Ⅱ型呼吸衰竭[4-5]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：10例患者予以HFNC氧疗支持治疗前后，观察临床症状、实验室指标及影响学变化差异。

1.2.2 仪器设备及参数设定：10例患者均予以迈思高流量呼吸湿化治疗仪-自动控氧型(HUMID-BH)，设定参数[6]。①Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量(Flow)初始设置为30～40 L/min，待患者耐受后逐渐上调至50～60 L/min，调整FIO2维持目标SPO2在92%～96%。②Ⅱ型呼吸衰竭：Flow初始设置20～30 L/min，根据患者耐受性调整，滴定 FIO2维持目标SPO2在 88%～92%；依据患者舒适性和耐受度将温度设置在31～37 ℃。

2 结果

2.1 治疗前后临床症状比较：10例重症患者经HFNC氧疗治疗后，9例(90%)患者呼吸急促症状缓解，其中1例病情加重后予以气管插管辅助通气治疗，平均呼吸频率(RR)由(29.2±5.4)次/min 降至(18.9±1.9)次/min。

2.2 治疗前后实验室指标差异比较：10例患者经HFNC氧疗治疗后PaO2、氧合指数、SPO2、Lac、CRP、FIO2，CD3+、CD4+、CD8+细胞绝对数与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗前后总T淋巴细胞绝对数、PCT、PaCO2提示差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 HFNC氧疗治疗前后实验室指标差异对比

2.3 治疗前后影像学变化比较：10例患者均伴有肺部阴影，其中1例表现为单发结节病灶，7例多发斑片状及磨玻璃阴影，2例肺实变影，经治疗后肺部病灶均有不同程度吸收，尤其对2例大片实变影的患者，病灶明显吸收好转,见图1-图2(目录后)。

3 讨论

2019年12月以来，湖北确诊一批不明原因肺炎患者感染2019年新型冠状病毒(2019-nCoV)[7]，被认定是一种新突发、传播力极强、防控难度较大的急性呼吸道传染病，并于2020年2月11日被世界卫生组织命名为冠状病毒病(COVID-19)。具体发病机制尚未完全清楚，有文献报道[8]，可能为SARS-CoV-2侵入人体后，一方面通过一些物理方式进入宿主细胞后直接造成损伤，另一方面病毒与相关蛋白结合后大量复制，破坏细胞骨架，引起急性肺泡壁损伤，内皮细胞损伤使得血管通透性增加，血浆、炎症细胞外渗，造成肺泡腔实变。病变特征早期主要引起肺间质炎性渗出、水肿；晚期肺泡腔中出现细胞性纤维黏液样机化渗出，并在胸部影像学上有所表现，因此在此病理基础上改善肺泡腔内缺氧为治疗成功的关键，目前没有发现特效抗病毒治疗药物[3]，导致部分患者短期内转为重症，治疗的难点即在于如何改善重症COVID-19患者肺泡腔内缺氧状态。

HFNC氧疗是一种加温加湿并可将氧浓度提升至100%的氧疗支持技术，可以在气道内产生低水平的正压，并通过减少生理死腔来减轻呼吸肌做功。这种治疗方法已被常规用于治疗低氧性呼吸衰竭[9-10]，有学者证实对治疗特发性肺纤维化合并呼吸衰竭有益处[9]。与无创及有创通气技术相比，该项技术的优越性在于舒适度高、耐受性好，并且不影响患者进餐。参考《新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识》[6]，在本研究中发现，10例重症患者在氧合指数维持在100～300 mmHg予以HNFC氧疗治疗后咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状明显改善，监测动脉血氧分压、氧合指数、指脉氧饱和度较治疗前明显升高，效果显著，与学者研究相吻合[10]。在本组研究中仅1例女性患者治疗过程中氧合指数<100 mmHg，并且合并高碳酸血症，予以HNFC无明显临床获益后转为气管插管有创辅助通气治疗，与文献[6]观点一致，氧合指数<100 mmHg时应视为禁忌症，因此严格掌握HFNC适应征及禁忌症，对判断预后至关重要。当然由于此次新冠肺炎疫情的特殊性，插管时机应不同于其他病原体所致的重症肺炎，仍需进一步探讨。