宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症的妊娠结局

康卉娴，张 燕，姚海蓉，石冬梅，张婉婷，包俊华

不孕症通常指有正常性生活，未采取任何避孕措施12个月未孕的育龄夫妇。流行病学显示，女性不孕症占育龄妇女的10%～25%，我国为4%～19%[1]。引起不孕症的因素很多，其中输卵管性不孕占比约50%，是引起不孕症的第一因素。另外，引起不孕症的因素还有子宫内膜异位症、排卵障碍、男方因素、生殖道畸形、不明原因性不孕等[2]。诊断女性输卵管性不孕的传统方法有超声、子宫输卵管造影碘油造影、输卵管通液术、宫腔镜等，但也存在许多弊端与假阳性。近年来，宮腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症相比传统诊治方法显示出其优越性，逐渐被广泛应用于临床。因此，本文就银川市妇幼保健院行宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕患者术后随访情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年9月-2017年2月宁夏银川市妇幼保健院行子宫输卵管造影(HSG)检查后拟诊断为输卵管性不孕，住院行宫腹腔镜联合手术治疗94例，其中22～34岁77例，35～39岁15例，42～43岁2例。不孕年限为1～11年。纳入标准：①患者月经规律且超声检测排卵正常；②卵巢储备功能正常；③术后无两地分居性生活规律；④完成术后2年的随访。排除标准：①男方不孕因素；②宫腔粘连；③合并内分泌疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：收集符合研究的不孕症患者资料，详细记录患者的一般信息(包括年龄、体重指数、不孕年限及原因、窦卵泡数、FSH/LH值)、HSG结果、输卵管损伤程度评分、手术记录、术中诊断、手术方式、临床妊娠结局等。输卵管损伤程度分为4期[3]：Ⅰ期，2～5分；Ⅱ期，6～10分；Ⅲ期，11～15分；Ⅳ期，15分以上。

1.2.2 排卵监测：采用超声仪对患者进行阴道 B 超监测，在月经第8～10 天开始监测，计数双侧卵巢窦卵泡数，根据卵泡大小隔3 d或隔天复查，直至优势卵泡消失。

1.2.3 妊娠判定：超声检查提示宫内妊娠囊者定义为临床妊娠。

2 结果

2.1 不同年龄组输卵管性不孕患者一般资料比较：按照年龄分组后，2组患者平均年龄及平均不孕时间差异有统计学意义，而体重指数(BMI)、FSH/LH比值、平均窦卵泡数差异无统计学意义，见表1。

表1 不同年龄组输卵管性不孕患者一般资料比较

2.2 子宫输卵管造影及手术复通情况：94例患者术中发现盆腔病变89例，阳性检查率为94.68%，输卵管复通成功率为78.72%(148/188条),差异有统计学意义(χ2=20.39,P<0.05)，见表2。

表2 94例患者子宫输卵管造影及手术复通情况[n(%)]

2.3 盆腔疾病分布情况：94例患者中单纯患输卵管病变52例(55.32%)，输卵管病变合并子宫内膜异位症23例(24.47%)，合并子宫肌瘤6例(6.38%)，合并盆腔结核5例(5.32%)，合并卵巢良性肿瘤3例(3.19%)，其中输卵管病变及子宫内膜异位症发病率最高。在此2种疾病中，继发不孕占比高于原发不孕。与其他疾病相比，差异有统计学意义，见表3。

表3 94例患者输卵管性不孕患者盆腔疾病分布情况[n(%)]

2.4 宫腔疾病情况：94例患者中，术中宫腔镜下发现子宫内膜息肉6例(6.38%)，术后妊娠2例(33.33%);正常宫腔形态88例(93.62%)，术后妊娠30例(34.09%)，差异无统计学意义(χ2=0.006,P>0.05)。

2.5 术后妊娠情况及最佳妊娠时机：电话随访94例患者至术后2年，32例临床妊娠，其中宫内孕26例，宫外孕3例，流产3例。术后半年内妊娠率最高，随着试孕时间延长，妊娠率下降，差异有统计学意义(χ2=3.98,P<0.05)，见表4。

表4 术后妊娠情况

2.6 术后妊娠率与输卵管损伤程度的关系：术中输卵管损伤程度越轻，妊娠率越高。输卵管评分为Ⅰ期与Ⅱ期的患者术后妊娠率均高于Ⅲ、Ⅳ期(P<0.05)，而Ⅲ、Ⅳ期患者妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅰ期与Ⅱ期患者妊娠率差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 不同输卵管损伤分期患者妊娠率比较[n(%)]

2.7 术后妊娠率与影响因素：年龄<35岁组患者术后妊娠率高于35～43岁组(P<0.05)；不孕年限≤3年的患者术后妊娠率较高，但差异无统计学意义。而子宫内膜异位症、人流或药流史、盆腔结核对术后妊娠率无显著影响，见表6。

表6 术后妊娠情况及其影响因素比较[n(%)]

3 讨论

与传统检查方法相比，宫腹腔镜手术在检查、诊断和治疗输卵管性不孕方面显示出其优越性。术中不仅能直观地看到宫腔内部及盆腔内脏器的基本形态与结构，亦可判断子宫、输卵管、卵巢及其周围的病变情况[2]。通过分离盆腔粘连带、整形输卵管、美兰液高压灌注复通输卵管等，使得卵巢排卵通畅、输卵管功能得到改善。同时通过冲洗盆腔，改善盆腔环境，帮助不孕患者妊娠。该手术安全、微创、术后恢复快，使部分患者能在短时间内获得妊娠。

本研究结果显示，宫腹腔镜联合手术复通输卵管效果良好，复通率高达78.72%。术中对盆腔疾病检出率较高，阳性检查率为94.68%。该人群中，继发不孕患者多于原发不孕患者，考虑与感染可能相关[4]。无论是原发不孕还是继发不孕，输卵管病变及子宫内膜异位症是导致不孕症的主要因素，这与现有研究相符合[5]。继发不孕患者中，输卵管病变及子宫内膜异位症分布与原发不孕相比，差异有统计学意义。因为大部分子宫内膜异位症、输卵管病变合并继发不孕的主要原因是输卵管阻塞，可通过手术治疗得到改善。而原发不孕病因复杂，如子宫内膜容受性、盆腹腔内微环境改变、不明原因性不孕等，可能无法通过宫腹腔手术而改善[6]。此外，现有研究表明，子宫内膜息肉未明显影响术后妊娠率，内膜息肉摘除后对妊娠影响的主要因素是年龄[7]。本研究亦发现息肉摘除术后妊娠率与正常宫腔形态患者术后妊娠率无显著差异。

年龄是影响妊娠结局的独立因素。本文研究显示，<35岁的年轻患者妊娠率显著高于其他患者。随着年龄增长，卵巢储备功能下降、卵子的非整倍体率增加，是造成该人群特别是40岁以上妇女生育能力下降的主要原因。同时，输卵管功能下降、子宫内膜血运减少、子宫内膜变薄，患盆腔、子宫、输卵管性疾病风险增加[8]，从而降低妊娠率。另外，高龄妊娠患者产科合并症、并发症较高，不良妊娠结局发生率增加，可能增加个人及家庭负担，医疗风险[9]。因此对于高龄合并不孕症患者，应对身体健康状况及生育力做出综合评估，手术治疗不一定是最佳选择，必要时考虑体外受精胚胎移植助孕。

本研究结果显示，不孕年限≤3年者，术后半年内妊娠率最高。随着试孕时间延长，妊娠率下降，与现有研究结果相似[10]。术后半年内输卵管伞部、管腔、周围发生粘连程度轻，输卵管功能尚未严重破坏，使得术后妊娠率较高。随着术后不孕时间延长，盆腔结构及内部微环境就会发生改变，输卵管粘连加重，从而发生输卵管阻塞及功能破坏。且不孕患者心理上承受着巨大压力，随着不孕年限增加，患者出现抑郁或焦虑状态，这会激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，进而抑制下丘脑-垂体-卵巢轴[11]，导致患者自然受孕概率降低[12-13]。

输卵管评分常用来评估输卵管功能情况，能准确地反映术中输卵管情况，对患者的预后起到重要的评估作用[14]。术中输卵管评分为Ⅰ期与Ⅱ期的妊娠率均高于Ⅲ、Ⅳ期，这与现有研究相符合[9]。现有学者指出，输卵管的粘连程度、管壁厚度、积水情况及黏膜损伤程度是影响术后妊娠率的关键因素。因此，对于输卵管黏膜功能差、管壁僵硬且增粗、粘连严重的患者，即使手术复通成功后，因输卵管运送、拾卵功能丧失，术后也难以妊娠[15]。这将启示术者术前要仔细筛选患者，术中根据输卵管评分指导患者术后受孕方式，使临床工作者对不孕症患者治疗更有针对性，力争在短时间内让其受孕[16]。

本研究结果显示，宫腹腔联合手术可作为年轻的输卵管性不孕患者的首选治疗方法，术后半年内妊娠率最高，年龄、不孕时间、输卵管损伤程度评分，可能影响宫腹腔镜手术治疗输卵管性不孕患者术后妊娠率。