家庭医生签约服务对高血压患者血压控制率的影响

翟瑞峰

摘要：目的  探討家庭医生签约服务对高血压患者血压控制率的影响。方法  选取2017～2019年天津市和平区劝业场街林泉社区接受家庭医生签约服务的高血压患者1246例作为研究对象，分析社区管理人群血压控制率、体质指数、血脂情况及降压药物使用情况。结果  2018年社区管理人群血压达标率高于2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年社区管理人群血压达标率高于2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年社区管理人群血压达标率高于2018年，但差异无统计学意义（P>0.05）。2017～2019年社区管理人群BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2017～2019年社区管理人群总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2018年、2019年低密度脂蛋白胆固醇与2017年比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2018年与2019年社区管理人群低密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2017～2019年高血压患者服降压药的种类（1种、2种、3种、4种）和不服药比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2017～2019年单片药物C、A、B、D使用占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2019年传统复方制剂使用占比低于2018年和2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年新型复方制剂使用占比高于2017年和2018年，差异有统计学意义（P<0.05）;2017～2019年C+A、C+B、A+D、A+B+C、A+C+D、A+B+C+D占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  家庭医生签约服务可有效控制高血压患者血压水平，提高高血压患者血压达标率，指导患者正确使用降压药物，提高治疗依从性。

关键词：家庭医生签约服务;血压控制率;血脂水平

中图分类号：R544.1                                    文献标识码：A                              DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.042

文章编号：1006-1959（2020）15-0136-04

Abstract：Objective  To explore the influence of family doctor contract service on blood pressure control rate of hypertensive patients.Methods  From 2017 to 2019， 1246 hypertensive patients in Linquan Community， Quanyechang Street， Heping District， Tianjin City were selected as the research objects to analyze the blood pressure control rate， body mass index， blood lipids and the use of antihypertensive drugs in the community management population.Results  The blood pressure compliance rate of the community management population in 2018 was higher than that in 2017， the difference was statistically significant （P<0.05）; the blood pressure compliance rate of the community management population in 2019 was higher than that in 2017， the difference was statistically significant （P<0.05）; The blood pressure compliance rate of the community management population in 2019 was higher than that in 2018， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no statistically significant difference in BMI of the community management population from 2017 to 2019 （P>0.05）. The total cholesterol， triglycerides， and high-density lipoprotein cholesterol of the community management population from 2017 to 2019 were not statistically different （P>0.05）; There was a statistically significant difference in low-density lipoprotein cholesterol between 2018 and 2019 and 2017 （P<0.05）; there was no statistically significant difference in low-density lipoprotein cholesterol between 2018 and 2019 in community management population （P>0.05）. There was no statistically significant difference between the types of antihypertensive drugs （1， 2， 3， 4） taken by hypertensive patients from 2017 to 2019 and no medications （P>0.05）; 2017-2019 single drug C compared with the proportions of A， B， and D， the difference was not statistically significant （P>0.05）; The proportion of traditional compound preparations used in 2019 was lower than that of 2018 and 2017，the difference was statistically significant （P<0.05）; the proportion of new compound preparations used in 2019 was higher than that of 2017 and 2018，the difference was statistically significant （P<0.05）; the proportions of C+A， C+B， A+D， A+B+C， A+C+D， A+B+C+D from 2017 to 2019 were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion  The contracted service of family doctors can effectively control the blood pressure level of hypertensive patients， increase the rate of blood pressure compliance in hypertensive patients， guide patients to use antihypertensive drugs correctly， and improve treatment compliance.

Key words：Family doctor contract service;Blood pressure control rate;Blood lipid level

高血压（hypertension）是常见的慢性病，是心脑血管疾病最重要的危险因素。中国高血压调查最新数据显示[1]，2012～2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，且18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%，虽较1991年和2002年明显增高，但整体仍处于偏低水平。高血压的防控主要在基层，而全科医生是慢性病防治的“守门人”。家庭责任医生签约服务是社区医院全科医生和患者签约，建立固定的诊疗模式，可对签约个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的保健服务，对高血压患者的管理具有连续性、综合性、个体化。本研究探讨2017～2019年家庭医生签约服务对高血压患者血压控制率的效果，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象  选取2017～2019年天津市和平区劝业场街林泉社区接受家庭医生签约服务的高血压患者1246例，其中2017年403例，2018年407例，2019年436例。

1.2方法  收集2017～2019年林泉社区纳入管理的高血压患者随访结果，数据来源于社区卫生服务信息系统，随访包括入户随访和患者来门诊面对面的方式，内容包括管理人群的血压、体质指数、降压药物使用情况及体检血脂水平。

1.3观察指标  比较2017～2019年社区管理人群的血压达标率、体质指数（BMI）、血脂水平（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）及降压药物使用情况。

1.3.1血压控制率  根据《国家基本公共卫生服务（第三版）》[2]，一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下，≥65岁的老年高血压血压降至150/90 mmHg以下，收缩压和舒张压同时符合标准即为达标，有一项不符合标准者则为未达标。

1.3.2 BMI  BMI=体重（kg）/身高的平方（m2），正常：18.5～24 kg/m2，超重：24～28 kg/m2，肥胖：≥28 kg/m2。

1.4统计学方法  采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以[n（%）]表示，比较采用？字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 2017～2019年社区管理人群血压控制率比较  2018年社区管理人群血压达标率高于2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年社区管理人群血压达标率高于2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年社区管理人群血压达标率高于2018年，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2017～2019年社区管理人群BMI比较  2017～2019年社区管理人群BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 2017～2019年社区管理人群血脂水平比较  2017～2019年社区管理人群总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2018年、2019年社区管理人群低密度脂蛋白胆固醇与2017年比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2018年和2019年社区管理人群低密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 2017～2019年社区管理人群降压药物使用情况比较  2017年、2018年、2019年高血压患者服降压药的种类（1种、2种、3种、4种）和不服药比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4;三年单片药物C、A、B、D使用占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2019年传统复方制剂使用占比低于2018年和2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年新型复方制剂使用占比高于2017年和2018年，差异有统计学意义（P<0.05），见表5;三年C+A、C+B、A+D、A+B+C、A+C+D、A+B+C+D占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

3讨论

高血压治疗的基本目标是血压达标，最大限度的降低心脑血管发病和死亡总风险。在实施家庭医生签约前，高血压患者没有固定的医生管理，使得高血压治疗无连续性。因此，建立具有针对性的个性化医疗服务模式具有重要意义。家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支持，通过签约的方式，促使家庭医生与签约家庭建立起长期、稳定的服务关系。家庭医生的管理模式是每名家庭医生负责一个居委会，护士、公共卫生人员、助理员配合家庭医生共同完成基本医疗和基本公共卫生服务，可有效提高血压控制率，且签约患者有固定责任医师，根据血压控制情况进行分类干预及定期随访、治疗、转诊，符合全科医疗学长期负责式照顾的特点。研究表明[3]，家庭医生与慢性病患者签约并建立固定诊疗关系，提供连续、综合诊疗服务对管理健康、控制费用、提高满意度具有重要的作用[4-6]。

本研究从2017～2019年连续三年对林泉居委会高血压签约患者的管理，结果显示2019年及2018年社区管理人群血压达标率高于2017年，差异有统计学意义（P<0.05）。说明家庭签约第1年到第3年，患者从被说服签约到主动签约，就医服藥的依从性越来越好，经过家庭医生个体化的药物治疗和家庭健康教育后，患者血压管理较为满意;另外家庭医生管理团队成员包括家庭医生、护士、社区公共卫生人员，负责人定期入户随访、出诊治疗、健康体检、更新健康档案等工作，团结协作的管理模式更利于对患者的管理[7]。2019年社区管理人群血压达标率高于2018年，但差异无统计学意义（P>0.05），其原因可能为林泉社区≥65岁的老年高血压患者和老年单纯收缩期高血压患者较多，当收缩压增高，脉压差增大，血压波动变大，发生体位性低血压和餐后低血压，这部分患者血压不易控制，且随着时间的延长，社区管理人群血压控制率上升的空间越来越小。

研究表明[8]，血脂异常所导致的心脑血管事件的几率要明显高于血脂正常患者。低密度脂蛋白升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素，因此降低低密度脂蛋白水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险[9]。有研究表明[10]，低密度脂蛋白每减少1.0 mmol/L，主要心血管事件相对减少21%。高密度脂蛋白胆固醇降低预示着冠心病发病率升高，反之，高密度脂蛋白胆固醇每升高0.026 mmol/L，冠心病事件的危险性下降2%～3%[11]。此外，郝鹏等[12]研究表明，总胆固醇、甘油三酯水平与血压变异性存在相关性，因此注意血脂水平的监测和控制血压对于减少心、脑血管终点事件的发生具有重要意义。本研究结果显示，2017、2018、2019年社区管理人群总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2018及2019年和2017年社区管理人群低密度脂蛋白胆固醇比较，差异有统计学意义（P<0.05）;2018年和2019年社区管理人群低密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P>0.05）。从数据上来看，签约家庭医生服务后，患者血脂水平均有所改善，但改善程度较不明显，其原因为大部分患者未根据危险分层给予降脂药物，家庭医生对患者的健康教育不到位，很多患者对他汀类药物存在顾虑，服降脂药的患者不能遵医嘱按时检查血脂、肝功能、肌酶，且服药不规律，血脂下降后自行停药。徐学凡等[13]研究表明，高血压患者没有达到理想的控制效果，与缺乏高血压相关知识、自我管理能力较弱和治疗依从性不佳密切相关。因此家庭医生应指导患者树立正确的健康理念，帮助患者提高对疾病及降血脂药物的认识，了解高血压危险分层和血脂目标值，做到分类干预，定期随访、监测血脂、提高自我管理能力及服药依从性[14，15]。

中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[6]推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂，其中ACEI和ARB降压作用明确，保护靶器官证据较多;对于血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物，如血压超过140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗[7]。本研究结果发现，2017年、2018年、2019年高血压患者服降压药的种类（1种、2种、3种、4种）和不服药比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三年单片药物C、A、B、D使用占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2019年传统复方制剂使用占比低于2018年和2017年，差异有统计学意义（P<0.05）;2019年新型复方制剂使用占比高于2017年和2018年，差异有统计学意义（P<0.05;且三年C+A、C+B、A+D、A+B+C、A+C+D、A+B+C+D占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。高血压患者服降压药的种类仍以1种为主，4种联合用药的占比较少，且新型复方制剂占比逐年升高，传统复方制剂比例减少;在联合降压中以C+A为主，患者的降压药物使用均符合我国临床主要推荐应用和优化联合治疗方案。

综上所述，家庭医生签约服务可有效控制高血压患者血压水平，提高高血压患者血压達标率，指导患者正确使用降压药物，提高治疗依从性。

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收稿日期：2020-04-10;修回日期：2020-04-20

编辑/刘欢