基于健康行为改变整合理论的护理干预对居家帕金森患者日常生活能力及自我效能的影响

2020-09-05龚英石国凤

中国疗养医学 2020年9期

龚英石国凤

帕金森病(parkinson's disease，PD)是好发于中老年人群的神经变性疾病，其临床特点表现为运动障碍(如进行性运动迟缓、姿势步态异常等)，同时伴有大量的非运动症状(焦虑抑郁、睡眠障碍、便秘等)。帕金森的患病率随着人口老龄化的加剧而不断上升，有报道称2030年中国帕金森患者将达到500万[1]。受中国传统文化、医疗政策的影响和经济条件的制约，大部分患者在病情缓解后回归到家庭。帕金森尚无明确病因，而且现存医疗手段无法治愈，给患者的身心生活带来沉重的负担。健康行为改变整合理论[2](the integrated theory of health behavior change，ITHBC)是一种整合了“健康信念理论、自我调节理论、社会认知理论”等的中端描述性理论，它强调“培养特殊坏境下的知识和信仰，提升自我管理能力，加强社会支持”等干预措施的运用而使患者获益。本研究尝试将基于健康行为改变整合理论的护理干预运用到居家帕金森病患者的康复中，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象便利抽取贵阳市某三甲医院神经内科病房2018年8月至11月出院的30例帕金森患者作为对照组，以同科室2018年12月至2019年3月出院的30例帕金森患者作为干预组。纳入标准：符合原发性帕金森的临床诊断标准。临床诊断标准参照《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》[3]；常住贵阳市区，接受家庭随访；意识清晰，了解本研究目的且自愿参加。排除标准：各种继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征者；出院后继续在专业康复机构进行康复者；合并恶性肿瘤、严重心血管病变以及精神疾患者。

1.2 研究方法两组患者住院期间完善入院相关检查，遵医嘱按时服药，进行药物管理；同时加强饮食指导和安全护理，注意患者的情绪变化，做好心理护理。在经过康复医生评估后进入神经内科康复室进行康复治疗。出院前两天由专科医生、康复医生、康复治疗师以及康复护士根据患者个体情况制定居家治疗计划，包括饮食管理、安全防护、药物治疗(打印用药清单)、康复训练计划以及情绪管理，发放帕金森相关知识手册，告知门诊复诊时间，同时记录电话或添加微信，以便随访。

干预组在此基础上实施基于健康行为改变整合理论的居家护理干预：①成立居家护理干预小组。成员包括副主任医师1名，主管护师和康复护士各2名，康复医生1名，康复治疗师2名以及在读硕士(1名中医临床专业，1名护理专业)2名。②发放帕金森记录本，告知患者记录以下内容：每日用药的情况、种类、次数和剂量；服药后症状的变化情况(运动障碍、震颤、平衡能力是否改善；改善症状维持时长、快慢；有异动症时需记录其出现的时间)；需记录非运动症状的变化，包括记忆力、认知、情绪等变化，是否出现头晕、低血压、便秘等不适症状；是否发生跌倒；记录每日康复训练的项目、时长等。③出院后3 d，由在读硕士进行首次居家访视。评估患者居家环境，指导患者尽量做到家居环境“无障碍”以及安全。同时进行动机性访谈[4]，对患者及其主要照顾者进行疾病相关知识宣教，告知康复训练的重要性、必要性，鼓励患者积极进行家庭康复训练，要求主要照顾者进行监督。以后每周电话或微信随访一次，每个月家庭访视一次。每次评估患者的情况，及时调整其居家治疗计划等。④建立“知帕不怕”微信群，邀请患者及其主要照顾者加入，方便医护患和病友之间相互交流。及时向群里发布帕金森病相关知识如药物的不良反应及处理、康复训练相关视频等。

1.3 评价指标

1.3.1 一般基线资料记录表研究团队查阅国内外文献、咨询相关专家，根据研究目的自行设计，包含性别、年龄、文化程度、主要照顾者及医疗保险类型等项目。

1.3.2 运动功能评定采用统一帕金森病评定量表第三部分(unified parkinson's disease rating seale-Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)进行。统一帕金森病评定量表是国际公认量表，由我国学者陈海波等[5]汉化。UPDRS-Ⅲ内容包括言语、面部表情、静止性震颤、姿势、步态等14个项目，每个项目有5个等级，分值为0～4分，分数越高说明患者运动功能越差。

1.3.3 日常生活能力量表(Barthel指数) 日常生活能力采用Barthel指数从进食、修饰、大小便控制、床椅转移等10个项目进行综合评价，每个项目10分，总分100分。分数越高，说明患者需要帮助及帮助程度较少，依赖性小。

1.3.4 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) GSES最早由德国心理学教授Ralf Schwarzer等编制，2001年王才康等[6]对中文版GSES进行信效度的研究，发现其心理测量学特征适用于中国人群，具有较高的信效度。中文版GSES是单维度量表，包含10个问题，采用Likert 4级评分法，“完全正确”4分，“多数正确”3分，“有点正确”2分，“完全不正确”1分。分数越高，自我效能越高。

1.4 资料收集资料收集由两名在读硕士进行。采用统一指导用语，发放资料前向患者解释并取得同意。入院第1天采集患者的一般基线资料，出院前2 d 和居家干预3 个月后采集UPDRS- Ⅲ、Barthel指数、GSES的评分。

1.5 统计学方法双人录入资料并核对，确保数据无误。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采取(±s)进行统计描述，采用两独立样本t检验进行比较；计数资料采用率描述，采用χ2检验或非参数检验进行比较；采用Pearson相关性分析法分析患者GSES与Barthel指数、UPDRS-Ⅲ相关性。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较干预组年龄(64.60±5.82)岁，对照组年龄(62.40±6.36)岁，两组比较，差异无统计学意义(t＝0.132，P＝0.718)，两组其他一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者UPDRS- Ⅲ、Barthel指数、GSES得分比较(见表2)

表2 两组患者UPDRS- Ⅲ、Barthel指数、GSES 得分比较(±s) 单位：分

2.3 一般自我效能感与日常生活能力、运动功能症状的相关性分析本研究的60例帕金森患者居家干预3个月后UPDRS-Ⅲ、Barthel指数、GSES得分经正态性检验后，P＞0.05，采用Pearson相关性分析法分析患者GSES与Barthel指数、UPDRS-Ⅲ相关性，见表3。

表3 一般自我效能感与日常生活能力、运动功能症状的相关性分析

3 讨论

3.1 基于健康行为改变整合理论的护理干预可改善居家帕金森患者的运动功能症状，提高其日常生活能力从研究结果可以发现，居家干预3个月后干预组UPDRS-Ⅲ、Barthel指数评分与对照组相比，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，与曹冰莹[7]的研究结果基本相似。帕金森的发展是一个不可逆的过程。随着病情的进展，患者会逐渐出现静止性震颤、姿势障碍以及肌强直等活动能力受限的表现[8]，严重影响日常生活。目前临床治疗帕金森主要以药物治疗为主，但长期服药会出现“开关想象”“剂末现象”“异动症”等[9]，因此康复训练是必要的补充。康复训练可延缓运动功能障碍的发展，预防失用综合征的发生[10]。本研究中除了重视患者药物管理、安全教育外，由神经内科医生、康复医生、康复治疗师以及护理团队协同参与，共同为患者打造个性化、针对化的居家康复训练方案，通过微信群为患者和家属在线解答疑惑，同时推送相关康复训练视频，提供必要的信息支持，有助于改善患者运动症状，提高其日常生活能力，进而提高其生存质量。

3.2 基于健康行为改变整合理论的护理干预可提高居家帕金森患者的一般自我效能感自我效能感是指人们对自己能否成功组织、实施某一行为达到预期目标的自信心[11]。本研究对帕金森患者干预3个月后，干预组GSES得分(28.80±1.70)分显著高于对照组的(24.20±2.17)分，与曹冰莹[7]、童川[12]研究结果一致。本研究以健康行为改变整合理论为指导，以患者为中心，通过家庭访视、动机性访谈以及微信群为患者提供个性化知识及应对技巧，及时消除疑惑和不良情绪，同时加强对家庭照顾者的知识和健康教育，以及通过多学科医护团队和患者共同制定康复计划和目标，督促患者积极自我管理，提高患者的康复信心、依从性和自我管理水平[13-14]。有研究证实，一般自我效能感与患者的日常生活能力、医学应对方式有直接、间接效应[15]。本研究通过Pearson相关性分析法发现，居家帕金森患者的一般自我效能感与运动症状呈负相关；与日常生活能力呈正相关，提示我们在临床工作中注重培养患者的一般自我效能感，鼓励患者积极面对困难，提高其自护能力和康复依从性。