“这路子不对”——传染病防控体系建设思与辨

文/本刊记者 刘文生

如何看这轮基建的兴起？如何提升传染病医院和综合医院防控能力？县域要不要建设传染病医院？

从医疗健康维度看，加强传染病防控体系建设不外乎两条路径，一是加强传染病医院建设，二是加强综合医院感染（传染）相关学科建设。目前，国家层面对这两条路径建设都提出了具体要求，但在各地实践中，却衍生出诸多模式。尤其是近来兴起的公共卫生临床中心（传染病医院）建设，更是呈全国遍地开花之势，这引起了行业专家的警觉。

如何看这轮基建的兴起？如何提升传染病医院和综合医院防控能力？县域要不要建设传染病医院？基层如何建好第一道防线？《中国医院院长》杂志邀请一线权威专家、医院管理者和行业观察者围绕这些问题展开了深度探讨，他们从各自思考角度和逻辑，提出了真知灼见。

传染病医院建设热潮：这路子不对

王贵强：新冠肺炎疫情发生以后，包括SARS发生以后，各地都在强化传染病医院建设，但要看到，平时没有传染病时，这些传染病医院的生存是非常艰难的。原来还依靠一些病毒性肝炎，现在肝病已经逐渐没有了，结核病、艾滋病也在得到控制，住院患者很少，传染病医院床位需求很少。

传染病医院平时生存很困难，人才流失很严重，医院基本都是年龄大的医护人员，年轻人不愿去。这是全国一般传染病医院的特点。北上广等大城市的传染病医院还好，患者比较集中，还能吃得饱。

因为生存都成问题，平时没有那么多急危重症，所以传染病医院业务能力包括急危重症的救治能力都在萎缩。

传染病专科医院应该向综合医院发展，有很多好的例子，如阜阳市第二人民医院，原来是单纯的传染病医院，20世纪80年代就开始转型，向综合医院发展，现在已成功地转型为一个具有专科特色的综合医院，在这次疫情防控中表现出色，完全可以独当一面。

所以不应再大规模新建传染病医院，这路子不对，应强化已有的传染病医院，使其综合发展。如果要建公共卫生临床中心，位置不能太偏远，否则最后会荒废在那里。综合医院管理一个公共卫生临床中心，这种模式是可取的，但平时得是综合医院的特点，不能仅是一个传染病专科医院，这是行不通的。

林枫：大规模建设传染病是浪费，因为其平时是不饱和的，且在郊区运作成本很高，留不住人才。应该调整对传染病医院的考核体系，传染病病区只收治传染病患者，应向医护人员提供足够高的奖金，这跟医疗收入没关系，财政应该拨付更多费用。

传染病医院应该适度增大规模，一家传染病医院有500张规范设置的床位，能力就已足够。传染病医院要开展慢病管理、精神病管理，及结核病管理、艾滋病管理等传染病的慢感管理。也要有重症病房和收治重症的能力，但不需要满足突发公共卫生事件所有重症患者的收治，因为疫情大暴发后综合医院的应急队伍可以接管传染病医院感染病区。

现在大规模投入，对政府的负担会很重。传染病医院效益较差，留不住医生，那投资效益在哪？新一轮投资热潮很可能不符合结构性改革方向，在战时也未必能发挥足够作用。

刘同柱：应依托大医院发展传染病医院，以“大专科、小综合、重预防、应突发”为目标，平战结合，以备战时需要。可以借力医联体，依托完整的分级医疗体系，对每一级医疗机构进行功能定位，并将传染病医院也纳入其中。

市级传染病医院还是要依靠大医院发展，作为大医院的紧密型医联体单位或一个院区，借力发展。安徽省立医院托管了合肥市传染病医院，将感染科搬过去，才使这家医院起死回生。如果不是托管，这家医院连医护人员都配置不齐。

疫情发生初期，医院腾空整个感染病院区（所托管合肥市传染病医院，共计120张床位），集中收治疑似和确诊病例，整个疫情期间，共抽调集团各级各类管理、医疗、护理人员100余名参与诊疗救治。在整个防控中，安徽省立医院的综合实力得到充分体现。如果没有综合医院支持，传染病医院将毫无招架之力。

综合医院：打造“大感染”体系

李太生：因为历史的缘故，综合医院感染疾病科不但承担着急性呼吸道/消化道感染的诊治任务，同时也承担着法定传染病的诊治工作，肩负着群体性公共卫生事件和法定传染病“上传”的重大责任。

需要关注的是，尽管感染科在应对“公共卫生突发事件”中有着不可或缺的作用，但综合医院感染科因绩效考核结果普遍较差，导致受重视程度不高、偏安于医院的角落、队伍不稳定、物资储备有限等现状，不利于今后对“公共卫生突发事件”的有效应对。

综合医院应当在保证完成基本医疗任务之外，建立以感染病学科为主导、多个相关学科参与的“公共卫生突发事件”应对医护团队，并具备应对“公共卫生突发事件”的相应场地和物资储备，建立健全和疾控部门、专科医院的互动流程，从而确保高效、有序应对“公共卫生突发事件”。

加强临床一线医疗队伍的建设，尤其是对感染病学科建设的投入，是保证高效快速应对“公共卫生突发事件”的关键一环。对于承担着“报警者”和“参与者”的综合医院的感染科，要重视感染病学科的建设，加强人员培训、给予政策倾斜、改善基础设施，将感染科床位数和人员配置列入医院考核指标之中。

要从国家层面给予综合医院中感染病学科相应的政策倾斜，拨付专用资金用于学科人员培训和基础设施建设，要求综合医院中应有感染科相对独立的病区，以及根据城市人口的多少设置相应数量的床位，从而尽量降低“公共卫生突发事件”对整个医疗秩序和社会的影响。

要充分发挥专科学会的作用，以多种形式开展对各层次感染病学科从业者的培训。中华医学会感染病学分会在中华医学会继续教育部的协助下，自2017年8月17日启动“感染科医师培训”项目，针对转型中的感染科主任和骨干医师提供每期近30个课时的集中培训，内容涵盖法定传染性疾病和新突发传染病的诊治、抗菌药物合理使用、医学法律、疑难病例讨论等。至今已完成41期培训，覆盖全国31个省区市、近6000名学员，得到学员和学会的广泛好评。

健康者的卫生宣教和疑似、轻症者的监测处理，是“公共卫生突发事件”中的最重要任务，甚至决定整个事件的最终结局。而其中监测处理疑似、轻症者仍是综合医院感染科的任务，专科传染病医院则解决重症和危重症的治疗场所难题。可以看出，综合医院感染科不但参与了全部的应对步骤，也应当是整个事件的协调者。因此，充分发挥大城市中综合医院的医疗优势，建立以感染病学科为主导、多个相关学科参与的“公共卫生突发事件”应对医护团队，是确保高效、有序应对的基础。

未来，综合医院要加强应对新发/突发传染性疾病的诊断、救治、防控、科研能力，满足平战两用的需求。北京协和医院感染科已建议医院恢复以老楼16号楼为主体的感染综合楼，建立负压隔离病房、负压重症抢救室、P3/P2+实验室、常规临床检验/化验室、影像室、感染性样本库、远程会诊等设施和功能。

医院将打造集感染科门诊/普通病房、负压隔离病房、负压重症抢救病房、P3/P2+实验室、发热/肠道门诊等为一体的“协和大感染”概念，通过统筹规划、统筹管理，做到平战结合，实现医院在应对新发/突发传染病疫情时的诊治能力、防控能力和对未知病原的鉴定能力得到全面提升，继续引领国内综合性医院的传染病诊治、防控和研究水平，为“百年协和”跻身国际顶级医院行列添砖加瓦。

王贵强：通过这次疫情，对感染性疾病包括传染病应该引起足够重视。从国家层面到医院管理者都应该强调这一点，要加强对感染相关学科的建设和管理。

综合医院要加强感染（传染）相关学科建设，包括传染性疾病、临床微生物、院感科、公共卫生等学科。一是把这些学科有机结合，融合发展。二是整合感染科和相关学科资源，最好有独立的病区和病房，一旦有传染病，可以把其作为传染病收治的病区。这次武汉发生医疗资源挤兑，主要是没有物理空间，缺乏隔离条件。如果综合医院都有独立感染病区、负压病房、病原诊断能力，就可以更好地应对可能发生的传染病疫情。

从长远看，与感染相关学科的建设在综合医院很重要。院感防控在传染病流行中很关键，平时细菌、真菌感染的防控也很重要，这些学科在综合医院很薄弱，不受重视。现在细菌、真菌问题很多，虽然没有很好的数据证实危害有多大，但在院内传播非常严重，只是不是暴发性的，大家也不太关注。实际上潜在风险很大，比如肿瘤合并感染，住院期间病死率可提高8倍。

细菌和真菌等感染性疾病的诊断和治疗是个系统工程，要有“大感染”的观念，包括感染疾病科、医院感染控制、临床微生物科和临床药学等多个学科协同发展，有机结合或整合。

国家层面多次发文强调加强细菌真菌感染诊疗体系建设，建立以感染性疾病科为主体的涵盖感染病诊疗、疑难感染病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理及继续医学教育等内容的细菌真菌感染诊疗体系，这无疑是综合医院感染疾病科的定位和发展方向。

基层防控：县域需要传染病医院吗

王贵强：县域层面不应建传染病医院，全国有多少县，建那么多传染病医院，平时干什么？活不下去的，国家也负担不起。发展方向一定是县级综合医院把感染科病房楼、独立空间建设好，这是效率最高的。

林枫：现在的问题不是应该建更多传染病医院，而是应该建战时能够当传染病医院用的医院，这是两个不同的概念。应更多建设在突发公共卫生事件中能够收治传染病患者的医院，比如每个社区卫生中心都应该建发热门诊，可以第一时间分流患者，不会全部聚集到大医院，造成交叉感染。在大医院建设规范化、专业化的发热门诊，守住第一条防线。

每一个区人民政府范围内，都应该有一所二级医院或一级医院是符合传染病设置要求的，也就是说，某个社区卫生中心在战时腾空是没有任何风险的。一个30万人口的区，200张床位足够。如果每个区有1～2所医院在战时可以分片区腾出来，由综合医院感染科接管，就可以把出现的疫情控制在某个区域，实行封闭管理，这才是平战结合。

徐毓才：县一级没有必要建设传染病专科医院。“非典”以后很多地方投入不少资金，建立了很多传染病专科医院和传染病病区，但县一级病源很少，平常基本不用。如果一个医疗机构养了一批人，国家发工资，平常没有活干，关键时刻还能发挥作用吗？医护人员各方面能力、防护水平必须要通过平常诊疗更多患者去积累。

国家的方案很明确，设区市可建立独立传染病医院，也就是说不能建到县级。市级层面传染病医院规模合适、流程合理，可以聚集全市的传染病患者。这是有必要的。县域如果面积大、人口多，下一步设计公立医院或者独立院区，应该严格按照传染病医院建设标准完成。建立这么一所医院，平时可以做专科医院，收不收传染病患者都行，可以以老年病、慢病为特色，当疫情来临，把患者转移出来进行居家管理，医院可迅速转变为传染专科医院。由于建筑结构、设计、流程等是符合规范和相关要求的，可以充分保证医务人员安全。

孟祥宝：县级层面建立独立建制的公共卫生临床中心或传染病医院，不是很好的选择。好的选择应是在县人民医院建立传染病房，或者是建成院中院的传染病医院。因为传染病不是常规疾病，它说来就来说走就走，季节性非常强。单独建制的医院运行会出问题，人员、设备闲置，不会为社会创造价值，医务人员也不会满意。

另外，县级医院可预留一定位置在疫情来临时建立方舱医院。或者，大医院周围都有公路，可在公路上放置方舱医院病房。方舱医院依靠本部医院，可以得到药品、影像检查、物资等支持，医务人员也可以休息，这可为国家节省人力物力财力。

东阿县人民医院在此次疫情防控中就从建筑工地临时调用了不少活动板房，设计成单间，对疑似患者进行隔离观察。这是性价比较高的方式。