宽胸气雾剂治疗不稳定型心绞痛合并2型糖尿病疗效观察

刘 怡，韩 冰，杨 浩

不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)是最常见的冠心病类型之一，其病理生理机制是冠状动脉内不稳定斑块的破裂、糜烂或出血，继发血小板活化、黏附、聚集，导致血栓形成，最终引发急性心肌缺血。糖尿病(diabetes mellitus，DM)被认为是冠心病的等危症，两者都是临床常见病、多发病，两种疾病有共同危险因素，如肥胖、糖代谢异常、血液高凝状态等，两种疾病相互影响、相互恶化[1]，可以导致并加速动脉粥样硬化的发生发展[2]。不稳定型心绞痛如果得不到及时治疗，可能发展为急性心肌梗死，甚至猝死等严重后果。因此，寻求对不稳定型心绞痛同时合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的有效治疗方法对改善预后有重要意义。本研究对我院收治的不稳定型心绞痛合并2型糖尿病(UAP-T2DM)病人给予宽胸气雾剂治疗，并观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取 2019 年1月—2019 年12月在徐州市中心医院心内科确诊为UAP-T2DM病人90 例，男47例，女43例，合并高血压44例，高脂血症42例，吸烟者32例。不稳定型心绞痛诊断标准：有典型的心绞痛症状、缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV)，行冠状动脉造影或冠状动脉血管造影(CTA)显示：至少有一支主要冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%，且心肌损伤标记物肌钙蛋白检测为阴性。T2DM 诊断标准：符合 2007年中国T2DM防 治 指 南 标 准，两 次 空 腹 静 脉 血 糖 (FBG)≥7.0 mmol/L或两次葡萄糖负荷后 2 h 静脉血糖(2 hPBG)或随机血糖≥11.1 mmol/L 或有明确T2DM史。排除标准：1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态；妊娠期或哺乳期妇女；酒精过敏，宽胸气雾剂过敏，硝酸酯类药物禁忌证及慎用者；同时参加其他临床试验者；肝肾功能严重损害，精神异常以及认知障碍者。

1.2 分组资料 采用随机数字表法分为3组。A组(单硝酸异山梨酯组)30例，男16例，女 14例；年龄(61.4±9.8)岁。B组(宽胸气雾剂组)30例，男16例，女 14例；年龄(63.5±10.5)岁。C组(单硝酸异山梨酯联合宽胸气雾剂组)30例，男15例，女15例；年龄(62.8±9.2)岁。3组间性别、年龄、合并基础疾病等基线情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 所有病人入院后均给予充足休息、糖尿病饮食指导及基础疾病治疗。予以常规抗血小板聚集、抗心肌缺血、调脂稳斑等治疗，降糖药物予以口服降糖药及胰岛素应用，并维持原剂量不变。在常规药物治疗基础上 A组加用单硝酸异山梨酯(鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字：H19991039)治疗，每次口服40 mg，1次/日；B组予以宽胸气雾剂(湖北南洋药业有限公司生产，国药准字： Z20163023)治疗，每次2喷，2次/日；C组联合应用单硝酸异山梨酯及宽胸气雾剂。3组均连续治疗2个月。

1.4 观察指标 ①主要疗效指标心绞痛发作情况：所有病人入选时进行统一规范培训，记录每日心绞痛发作次数以及心绞痛缓解时间，每组受试者缓解时取3次心绞痛发作缓解时间平均值。疗效评价标准，显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作的总次数及其程度与每次发作的持续时间较前明显好转；无效：症状基本与治疗前相同。②次要疗效指标心电图疗效评价标准， 显效：在静息状态下，既往缺血性ST段恢复正常或大致正常；有效：既往缺血性 ST 段回升 ≥0.05 mV，但较正常 ST 段而言尚未恢复，T 波在主要导联上仍呈现出倒置趋势，或 T 波既往的平坦状态变为直立模式，房室或室内传导阻滞得以纠正改善；无效：缺血性 ST 段不变。③血糖水平变化，治疗前以及治疗后2个月FBG、2 hPBG、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。④安全 性 指 标，根 据 硝 酸酯类药物 不 良 反 应 的 报道[3]，记录用药后出现的头痛、头晕、心悸、恶心等症状。

2 结 果

2.1 各组主要疗效指标比较 3组治疗后较治疗前心绞痛发作频率及持续时间均降低(P<0.05)，B组、C组比较A组降低，且差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组病人心绞痛缓解情况比较(±s)

2.2 各组次要疗效指标比较 3组心电图疗效总有效率分别为76.67%、90.00%、93.33%，B组、C组较A组更优(P<0.05)，B组与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 各组心电图疗效比较 单位： 例(%)

2.3 各组血糖水平变化 3组治疗后FBG、2 hPBG以及HbA1c水平较治疗前均下降(P<0.05)，治疗前及治疗后组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 各组治疗前后血糖变化情况比较(±s)

2.4 各组不良反应情况 A组病人出现2例头痛，1例心悸，1例恶心，不良反应发生率为13.33%。B组出现2例恶心，无头痛、头胀及心悸发生，不良反应发生率为6.67%。C组出现2例头痛，2例头胀，1例心悸，不良反应发生率为16.67%。B组与A组、C组比较不良反应发生率较低(P< 0.05)； A组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

单硝酸异山梨酯通过扩张冠状动脉改善血流量，增加心肌氧供，对病人心绞痛的缓解效果显著，是临床上改善心绞痛症状的经典药物。但由于同时扩张阻力血管，从而使血压下降和后负荷降低，临床上常常引发头痛、头胀、心悸等不适，并且由于口服给药途径本身对胃肠道的刺激作用，常常导致病人无法耐受。

宽胸气雾剂是由中国中医科学院名老中医郭士魁教授、陈可冀院士根据中医学理论，结合长期临床实践总结研发的缓解冠心病心绞痛发作的有效处方，由芳香温通的中药组成，内含细辛油、冰片、檀香油、荜茇油、高良姜油等药。其中檀香辛温，行气温中，开胃止痛；荜茇辛热，温中散寒，下气止痛；高良姜辛热，温胃止呕，散寒止痛；细辛辛温，解表散寒，祛风止痛；冰片辛苦微寒，开窍醒神，清热散毒。本方以细辛之辛开心窍为君，以高良姜、细辛行气运血脉为臣，以冰片为佐使，全方芳香辛散、温运血脉，针对寒邪入侵的病因，又考虑到血脉瘀阻的病机，共奏芳香温通止痛之效。研究表明该药对急性心肌缺血具有一定的保护作用，其原理包括缓解血管痉挛，扩张血管，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血缺氧[4]。宽胸气雾剂在制作工艺中改进了气雾剂的剂型，药品可直接通过呼吸道黏膜迅速进入循环，起效迅速，同时也能保持药物的清洁和无菌状态，并且能提高药物的稳定性。因喷出的雾粒微小，减少了药物用量和对胃肠道的刺激性，避免了肾脏和肝脏的首过效应。

目前已有研究表明，宽胸气雾剂和硝酸酯类药物在缓解心绞痛症状和心电图疗效方面相似[5-7]。然而本研究结果显示，在UAP-T2DM人群中，宽胸气雾剂在心绞痛缓解率和心电图改善方面，宽胸气雾剂单药应用优于单硝酸异山梨酯；单用宽胸气雾剂与两种药物联合应用的效果相当。考虑可能原因有以下几方面：①改善微循环障碍作用。冠状动脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因，当前冠状动脉微循环障碍发病率高。UAP-T2DM病人血管发育偏细小，侧支循环发育较差，由于T2DM可以通过损害血管内皮功能，加速动脉粥样硬化及血糖水平升高本身引起微循环血流缓慢，所以UAP-T2DM病人较非糖尿病心绞痛病人更容易存在较严重的微循环功能障碍，目前大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因[8-9]。宽胸气雾剂是复方中药制剂，檀香油中含有的α/β-檀香醇，能舒张血管平滑肌，减慢心率等。荜茇油所含萜烯类化合物具有抗脂质过氧化，保护心肌的作用，并且可以扩张血管，起到增加冠状动脉血流的功效；高良姜中的1，8桉油素可以舒张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；细辛油中所含的甲基丁香酚及细辛醚可以改善微循环，保护血管内皮。β-细辛醚能促使血管平滑肌细胞的表型从合成型向收缩型转化，具有保护血管内皮细胞和血管平滑肌细胞免受缺氧损伤，提高细胞存活率的作用[10]。因此，宽胸气雾剂的有效药物成分可以较全面地覆盖微循环障碍的病因，达到改善血管内皮及平滑肌细胞功能，增加冠状动脉血流储备，抗氧化，抗炎，对抗毛细血管通透性的功效[11-12]；与单硝酸异山梨酯相比，宽胸气雾剂可以通过增加UAP-T2DM病人心肌微循环血流量，促进心肌有效灌注改善症状。②抗血栓作用，糖尿病病人普遍存在明显的抗凝机制减弱问题，有研究发现在T2DM病人中，纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)活性增高与血栓形成呈正相关，这与血栓性疾病的发生与发展密切相关，宽胸气雾剂能够抑制血小板聚集，抑制黏附因子黏附，阻碍凝血酶活化，抑制血栓形成[11-12]。③心肌保护作用，宽胸气雾剂能够抗脂质过氧化，降低心肌耗氧，提高低氧条件下氧利用度，保护心肌细胞。宽胸气雾剂抗心绞痛保护心脏的作用机制更为全面。

不稳定型心绞痛和T2DM同属于代谢性疾病，UAP-T2DM病人发病机制十分复杂，具有共同发病危险因子，以及共同的环境因素、遗传基因基础。单硝酸异山梨酯及宽胸气雾剂药物成分中不含有降糖治疗的药物成分，但本研究显示，3组病人治疗后FBG、2 hPBG以及HbA1c水平较治疗前均下降，但组间比较差异无统计学意义，考虑这一结果的可能原因为，治疗后血糖水平下降与心绞痛症状控制相关，这也从侧面反映了心绞痛发作与糖尿病控制的相互影响、互为因果的关系。

宽胸气雾剂对UAP-T2DM病人具有良好的抗心绞痛作用，不良反应发生率较低，临床效果显著。但因为其是复方中药制剂，药物成分较为复杂，且本研究样本量较小，对UAP-T2DM病人作用机制还需要更多的研究阐明，以正确指导临床实践。