不同性别缺血性脑卒中病人生存状态和中医特征调查研究

龚 柳，姚迎叶，王 宇，俞建锋，汤 伟，吉宏彬，孙 青，诸 杰，张晓钢，刘宪锋，蔡浙毅0，马 洁，忻 伟，张云云

缺血性脑卒中占全部脑卒中的70%～80%[1]，复发率高，复发病人预后更差。缺血性脑卒中的复发和血管危险因素有关，也和神经功能残障、认知功能、情志等有关[2-4]。目前缺血性脑卒中的二级预防西医主要是控制危险因素及应用抗血小板聚集制剂和他汀类药物。缺血性脑卒中属中医学“中风”范畴，脑卒中病人有其易患体质，干预上强调辨证论治、调节体质。男性和女性病人在疾病谱、生活方式上有所不同，明确不同性别缺血性脑卒中病人的生存状态和中医特征，有利于制定针对性的干预方案，最大限度地改善病人预后。本研究调查上海2个区的11个社区中发病在1个月至2年缺血性脑卒中人群的人口学资料、血管危险因素、中医证型、中医体质、神经功能残障、认知功能和情志，了解不同性别缺血性脑卒中病人生存状态和中医特征的差异，为中西医结合干预方案的制定提供前期基础。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 缺血性脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]。①急性起病；②局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤经脑CT/核磁共振(MRI)排除脑出血。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①发病在1个月至2年，有符合诊断标准的缺血性脑卒中病史，并经头颅MRI确诊；②性别不限，年龄40～80岁；③籍贯为上海市；④自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：有严重慢性疾病、恶性肿瘤、精神疾病而不能配合调研者。

1.3 一般资料 共纳入2016年10月—2017年1月上海市嘉定区、闵行区的11个社区卫生服务中心所属范围内缺血性脑卒中病人305例，包括嘉定区的嘉定镇街道、马陆镇、工业区、外冈镇、菊园新区、南翔镇和迎园医院共7个社区卫生服务中心，闵行区的江川、颛桥、浦江、吴泾共4个社区卫生服务中心。共纳入病人305例，年龄(67.01±7.84)岁，男189例，女116例，男性多于女性(1.63∶1)，男性年龄为(66.43±8.30)岁，女性年龄为(67.93±6.92)岁；男性189例病人中，61岁～70岁年龄段占38.10%，为最多，女性116例病人中，61岁～70岁年龄段占45.69%，为最多。男性和女性基本资料比较，差异无统计学意义。详见表1。

表1 305例缺血性脑卒中病人人口学资料比较

1.4 调查方法及内容 本研究为横断面研究，采用流行病学调查方法，根据区疾控中心反馈到社区的中风传报资料筛查入选病历，通过入户调查收集资料。在调研前，由区卫生局和项目负责人组织社区医生进行集中培训，并进行一致性考核，保证每个社区均有中医全科医生参与；建立课题组微信群，解答疑问或协助诊断；定期监查调研资料，及时发现问题并核实。

具体调查内容：①血管危险因素如高血压病、糖尿病、心脏病(心房纤颤、心肌梗死、缺血性心脏病)、高三酰甘油、高胆固醇血症、吸烟、酗酒、高同型半胱氨酸血症、卒中家族史，短暂性缺血性发作(TIA)史等。②中医证型。参照上海市中医诊疗常规(2003版)中风病中经络的证型，分为肝阳暴亢、痰热腑实、风痰阻络、气虚血瘀、阴虚风动。③中医体质：参照王琦教授9种体质分型标准，除平和质为阴阳协调的体质类型，其他8种体质包括气虚质、阴虚质、痰湿质、阳虚质、气郁质、湿热质、瘀血质、特禀质，均为阴阳失调的体质类型。本研究采用《中医体质量表》，计算各亚量表的原始分数，根据分数最高的亚量表判定其主要体质类型。④神经功能残障：选用日常活动的依赖程度评分(modified Rankin Scale，mRS)，并深入调查病人残障表现形式(包括感觉障碍、肢体瘫痪、言语障碍、共济失调、不自主运动、吞咽障碍、视野缺损、眼球运动障碍)。⑤认知功能：选用简易智能状态检查表(Mini-mental State Examination，MMSE)。⑥情志评估：采用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)和焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)评定。

2 结 果

2.1 不同性别间缺血性脑卒中病人血管危险因素伴发情况 男性病人常见的血管危险因素是高血压病(76.72%)、吸烟(41.80%)、糖尿病(28.57%)，女性病人常见的血管危险因素是高血压病(80.17%)、糖尿病(27.59%)、高三酰甘油血症(23.28%)。男性和女性吸烟(41.80%与1.72%，P=0.000 )、酗酒(15.87%与0，P=0.000 )、 周围动脉疾病(3.70%与0，P=0.036)比较，男性比例高于女性，而心肌梗死(0.53%与5.17%，P=0.009)比例男性低于女性，比较差异有统计学意义。其他血管危险因素比较差异无统计学意义。详见表2。

表2 不同性别间缺血性脑卒中病人血管危险因素比较(n=305) 单位：例(%)

2.2 不同性别间缺血性脑卒中病人的中医特征

2.2.1 中医证型 男性和女性病人均以气虚血瘀型多见(42.86% 与40.52%)，男性、女性各中医证型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 不同性别缺血性脑卒中病人中医证型比较 单位：例(%)

2.2.2 中医体质 男性、女性病人均以气虚质最常见(38.10% 与24.14%)，平和质、阴虚质、痰湿质、阴虚质是常见体质。男性和女性的中医体质分布比较差异无统计学意义(P=0.068)。详见表4。

表4 不同性别缺血性脑卒中病人的中医体质构成比较 单位：例(%)

2.3 不同性别缺血性脑卒中病人的生存状态

2.3.1 日常活动依赖程度 依据mRS评分，0分为完全没有症状，1分为无明显残疾，2分为轻度残疾，3分为中度残疾，4分为中重度残疾，5分为重度残疾。男性和女性的日常活动依赖程度比较差异无统计学意义(P=0.599)。详见表5。

表5 不同性别缺血性脑卒中病人的日常活动依赖程度比较 单位：例(%)

2.3.2 神经功能残障情况 男性和女性病人均以感觉障碍、肢体瘫痪、言语障碍最为多见。男性和女性相比较，在视野缺损方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他残障情况比较差异无统计学意义。详见表6。

表6 不同性别缺血性脑卒中病人的残障患病率比较(n=305) 单位：例(%)

2.3.3 认知功能MMSE评分 男性MMSE得分(25.72±6.36)分，与女性MMSE得分(25.46±5.35)分，比较差异无统计学意义(P=0.524)。详见表7。35.45%的男性病人和43.97%的女性病人有不同程度认知障碍，不同性别病人的认知功能程度比较差异无统计学意义(P=0.165)。详见表8。

表7 不同性别缺血性脑卒中病人MMSE评分比较(±s) 单位： 分

表8 不同性别缺血性脑卒中病人MMSE得分程度比较 单位：例(%)

2.3.4 情志 应用SDS评量表分析，19.05%的男性和22.41%的女性病人有不同程度抑郁，男性、女性病人的抑郁程度比较差异无统计学意义。详见表9。应用SAS量表分析，11.64%的男性和13.79%的女性病人有不同程度焦虑，男性、女性病人的焦虑程度比较差异无统计学意义。详见表10。

表9 不同性别缺血性脑卒中病人抑郁程度比较 单位：例(%)

表10 不同性别缺血性脑卒中病人焦虑程度比较 单位：例(%)

3 讨 论

本研究305 例缺血性脑卒中病人中，男性多于女性(1.63∶1)，不同性别病人周围动脉疾病、吸烟、酗酒和心肌梗死的伴发率比较差异有统计学意义，而中医证型、中医体质、躯体残障、认知功能、抑郁和焦虑比较差异无统计学意义。

本研究发现，男性和女性最常见的血管危险因素是高血压病(男性76.72%与女性80.17%)，与张明[5]、岳伟[6]的研究结果基本一致。男性周围动脉疾病、吸烟和酗酒比例高于女性，而心肌梗死伴发率低于女性。赵秀欣等[7]研究结果显示缺血性脑卒中病人中，男性吸烟和饮酒的比例均高于女性，分别为21.1%与3.8%、9.2%与0.2%。卢才磊[8]研究表明吸烟、饮酒的男性脑梗死发生率明显高于女性。Mannami等[9]研究表明，男性吸烟后缺血性脑卒中的发生率增高。大量饮酒的男性中卒中风险与不饮酒者比较明显升高[10]。因此，对男性来说，戒烟、限酒对预防缺血性脑卒中的发生有重要意义。张志坚等[11]研究发现，在缺血性脑卒中病人中，男性心肌梗死伴发率高于女性，男性病人高脂血症伴发率(42.3%)高于本研究中男性病人高脂血症的伴发率(高三酰甘油血症20.63%、高胆固醇血症15.87%)。

本研究还发现，不同性别缺血性脑卒中病人均以气虚血瘀型多见(42.86% 与40.52%)，男性和女性的中医证型分布比较差异无统计学意义(P=0.323)。孙照琨[12]、郭丽娟[13]研究认为缺血性脑卒中病人性别与中医证型分布无显著相关性。本研究发现不同性别缺血性脑卒中病人均以气虚质最常见(38.10%与24.14%)，平和质、阴虚质、痰湿质、瘀血质是常见体质，男性和女性的中医体质分布比较差异无统计学意义(P=0.068)。张秀萍[14]研究发现，150例缺血性脑卒中不同性别病人的中医体质分布无明显性别差异。

本研究对日常活动依赖程度mRS评分分析显示，大部分病人留有不同程度后遗症，男性和女性比较差异无统计学意义(P=0.599)。国外报道女性脑卒中病人神经功能损害较男性严重，但差异无统计学意义，并认为其原因可能为女性发病年龄高于男性，女性心房颤动的伴发率高于男性，而心房颤动引起的脑卒中症状较其他亚型严重[15]。有研究发现，女性脑卒中病人神经功能缺损较男性严重，但性别并不是影响脑卒中预后的独立因子[16]。本研究发现不同性别间比较，男性视野缺损发生率显著高于女性，与Barrett等[17]报道不同，他们发现视野缺损无性别差异。由于本研究中视野缺损总发生率仅2.95%(9例)，其统计学意义有待进一步的研究确认。本研究采用MMSE评估病人的认知功能，发现不同性别病人认知障碍程度比较差异无统计学意义(P=0.165)。 曙光等[18]发现缺血性脑卒中病人认知障碍发病率男性高于女性，而史凌云[19]认为在缺血性脑卒中恢复期女性较男性易出现认知障碍。武胜涛等[20-21]研究表明缺血性脑卒中后血管性痴呆的发病在不同性别间无统计学意义。不同性别的缺血性脑卒中病人认知功能是否有差异，还有待进一步研究。

本研究应用SDS和SAS评定，发现不同性别病人的抑郁和焦虑患病率和严重程度比较差异无统计学意义，与刘纯星等[22]的研究结果一致。陈益伟[23]研究认为性别是急性脑卒中病人抑郁症和焦虑症发生的影响因素，梁俊卿[24]研究认为性别为脑卒中急性期和病程3个月时发生焦虑的影响因素，阮莎莎等[25]研究结果提示男性卒中后抑郁的患病率高于女性，差异有统计学意义，而李莹等[26]研究显示，女性卒中后抑郁患病率略高于男性(37.8%与32.3%)，但差异无统计学意义。性别是否与抑郁、焦虑发病率有关，还需进一步研究。

本研究中所有缺血性脑卒中病人均经头颅MRI证实，保证了入选病例诊断的准确性，基于社区开展调研，更好地反映不同性别缺血性脑卒中病人的实际状态。不足之处在于样本量不够大，调研区域主要分布在上海的西南和西北区域，尚不能更充分和更精准地反映上海市缺血性脑卒中病人的生存状态和中医特征。今后研究将在上海多个区域进行，扩大样本量，以期更全面反映卒中后不同时期病人的生存状态和中医特征，为中西医结合干预预防再卒中、减少残障、提高生活质量提供前期基础。