双源CTA 在孤立性肠系膜上动脉夹层中的临床应用价值

杜小宇 王秀平

1 江苏省兴化市人民医院 225700； 2 泰州市人民医院

孤立性肠系膜上动脉夹层(Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)是临床不多见的血管外科疾病，主要指不合并主动脉夹层，为单独出现的肠系膜上动脉夹层[1]，其发病比较隐匿，一般表现为腹痛，在临床生化检查以及临床症状均无特异性表现，难与其他急腹症相鉴别，因此常会出现漏诊以及误诊等情况。DSA 过去常被作为临床诊断孤立性肠系膜上动脉夹层的金标准，但是其为有创性检查，且价格昂贵，因此临床应用受到限制。本文搜集30例 SISMAD患者的病例资料，回顾性分析其双源CTA 影像表现，探讨双源CT血管造影在SISMAD诊断及后续病情评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 30 例因腹痛在本院接受 CTA 检查的患者作为观察对象，其中男 16例，女 14例；年龄为 40～60 岁，平均年龄为(45.98±2.36)岁；其中有 6例患者已接受过DSA 确诊。所有患者均感到突发性中上腹持续性疼痛。其中 13 例患者存在恶心、呕吐等情况，部分患者腹痛情况长达 3d，20 例患者存在高血压病史，诉平时血压控制在正常范围。

1.2 设备与扫描方法 本次研究使用 SIEMENS SMATOM DEFENATION FLASH CT，Ulrich 高压注射器，静脉套管针为 18～20G，选择浓度为 350mgI/ml碘海醇作为对比剂，所有患者均按照1.0～1.5ml/kg 体重用量；成人注射流率为 4～4.5ml/s；使用智能追踪触发作为扫描方案；定位像将剑突作为中心，足先进，将双臂向上举，训练患者呼吸屏气；感兴趣区为腹主动脉，并选择对应的追踪层面，将追踪扫描参数设置为：120kV，150mAs，共进行0.6s 扫描，检测延迟 1.0s，扫描中间隔 1.4s，扫描延迟时间为 3.0s，监测腹主动脉，阈值为 180HU，注射用量70～100ml。将膈肌至耻骨联合作为正式扫描范围；扫描参数：层厚、层距设计为 5mm，螺旋 0.6s，螺距为 0.984∶1，管电压为 120kV，管电流为 350mA，注药后 15s 左右告知患者要屏气，观察时间—密度曲图，当阈值达到 180HU 时触发扫描。

1.3 图像分析 扫描完成后，将原始数据进行横断面图像重组遵从标准迭代重建B30f的重组模式，将层厚以及层距设置为0.625mm，重组视野主要根据患者体型决定。重组后将数据传输至 SINGO.Via 工作站，根据横断面图像进行后期处理：其中有 VR、MIP、CPR以及拉直像，并重点对原始图像进行阅读。由我院两位主治及以上医师对患者检测图像进行诊断以及分析，对孤立性系膜上动脉夹层长度、起止部位，破口数量以及大小，内膜破口距 SMA 于腹主动脉开口处距离，内膜片情况，是否有血栓在真、假腔中形成等内容进行观察，并对上述情况进行统计以及分析。当两位医师存在不同意见时，会经过讨论达成一致。

2 结果

本组 30 例受检者双源CTA 典型CT表现为：无主动脉夹层，肠系膜上动脉病变段呈梭状扩张，显示真、假腔；真腔小于假腔，形状为梭形，假腔为偏心半圆形；真、假腔之间有内膜片，可见上方破口，分支动脉血管常在真腔或假腔内开口；在假腔中可见部分血栓形成或血栓化。

所有患者中均无主动脉夹层，SISMAD起止长度为10～75mm；其中有 26 例患者夹层靠近于SMA 近段发生， 4例于SMA 中段发出胰十二指肠下动脉前发生；所有患者均可清晰显示内膜片。参照Yun[2]分型将SISMAD归纳为 3 种类型: Ⅰ型指真假腔均通畅，并可见假腔的出口和入口; Ⅱ型指真腔通畅，而假腔内没有血流(包含2个亚型)，Ⅱa 型为假腔无出口，Ⅱb 型假腔内血栓形成，常伴真腔狭窄; Ⅲ型指肠系膜上动脉完全闭塞，根据三分型法，本次病例为Ⅰ型 11例，Ⅱa 型 8 例，Ⅱb 型 7 例，Ⅲ型4例；所有患者均进行随访，其中 25例患者接受保守治疗后，疼痛情况得到缓解，进行 CTA 复查，孤立性肠系膜上动脉长短无进展，无破口增加情况，真腔未见狭窄或血栓形成等，假腔逐渐出现血栓填塞机化；5例患者接受保守治疗无明显效果，仍然存在严重疼痛情况，进行 CTA 检查可见孤立性肠系膜动脉夹层长度增加，真腔狭窄伴血栓闭塞，进行支架置入术后，患者疼痛症状缓解并康复出院。见图1。

图1 SISMAD双源CTA显影

3 讨论

SMA 夹层常因腹主动脉夹层延伸导致，SISMAD较为少见，其患者在临床症状上无特异性表现，容易存在误诊与漏诊的情况，任其发展可能会导致肠壁缺血坏死，危害患者生命[3]。SISMAD患者最常见的临床表现为突发剧烈腹痛，主要因为夹层撕裂内膜，SMA 真腔狭窄受压引起了肠管管壁缺血，夹层周围也因为此产生炎性反应刺激内脏神经丛导致，并不代表已经产生肠坏死[4]。本文中孤立性系膜上动脉夹层26例起源于 SMA 近端，与临床相关研究结果一致，可能主要因此处 SMA 较为固定且处于与游离部位移行处，内膜较易受到血流剪切力影响，若内膜发生破裂，血液便会从破裂口进入动脉夹层，导致动脉壁分层，并沿动脉长轴方向发展，形成壁间血肿，部分血肿还会压迫 SMA 真腔，继而导致真腔血流减慢引起血栓形成[5]。SISMAD常见的治疗方式为保守治疗、手术治疗及腔内技术等[6-8]，其多属于自限性疾病，临床中通过保守治疗可缓解大多患者症状，但也有部分患者保守治疗无明显效果，导致SISMAD不断增长，形成真腔狭窄以及血栓形成，导致肠管缺血，为防止肠壁坏死，患者接受支架置入治疗，患者疼痛缓解。后经双源CTA对患者治疗后情况进行随访、复查发现，置入支架在位，腔内血栓消失，SMA通畅。

临床过去常把 DSA血管造影作为诊断SISMAD的“金标准”[6]，因为其可观察SISMAD真、假腔、破口情况以及内膜片情况，同时还可进行介入治疗，例如支架置入、导管溶栓以及血管狭窄球囊扩张术等。但是因为该诊断方式没有横断面影像图谱，空间定位差，对夹层诊断特异度及敏感度相对较低，并且它只能显示血流充盈的血管腔，仅仅对感兴趣区进行观察，对于假腔内有血栓形成者则不易判断，而且操作复杂且价格昂贵，还会对患者造成创伤，甚至可导致破裂以及动脉损伤等并发症，不方便进行反复检查。MRA(核磁动脉显影)对SISMAD也能够进行一定程度的诊断，但是MRA在检查阶段要耗费相当长的一段时间，而且容易受到患者呼吸运动、肠蠕动等因素的影响，在急腹症的急诊检查上缺乏临床实际应用意义[9]，并且MRA在成像方面不如双源CTA的清晰、准确[10-11]。而双源CTA 检查不会对患者造成创伤，扫描时间短，具有较高安全性，操作简单且为连续动态检查，而且检测不仅可以获得 SMA 图像，还可对 DSA 无法观察到的 SMA 管壁、血肿、管腔出血等情况进行观察；可多方位、立体对血管以及空间关系进行观察，还可避免不必要的血管干扰[12-15]。随着双源 CTA 及后处理技术不断进步[16-18]，探测器排数增多，有效提高了时间分辨率，扫描时间更短，患者更易配合检查，减少造影剂的用量，不会导致较多静脉回流，扫描厚度变薄，空间分辨率提高，呼吸影响伪影更小，可有效对 SMA 以及血管分支解剖形态以及毗邻关系显示更加良好，为早期正确诊断 SMA夹层、及时治疗和后续患者病情的治疗评估与预判具有重要的应用价值[19-20]。同时可以明显减低放射计量，更加保护患者。

综上所述，使用双源CTA 对SISMAD患者进行检查，可准确检测其病理改变情况，并且对临床治疗方法的选择及后续患者病情评估以及预判提供重要的诊断信息及应用价值，是临床作为诊断孤立性系膜上动脉夹层的首选诊断方式，也是作为治疗后复查的重要诊断手段。