人文医学有待深入探讨的若干问题

杜治政

医学与医学人文是同根相伴而生的。但将医学人文作为一个独立概念提出，据张大庆教授发表于《医学与哲学》杂志2015年第36卷第7A期的“医学人文学的三次浪潮”一文提供的资料，是于1919年由奥斯勒首次提出的，至今已有100年的历史；而人文医学概念的出现，据何小菁发表于《医学与哲学》杂志2015年第36卷第6A期的“基于文献计量学的人文医学与医学人文论文分析”一文，是Civerira于1975年发表在FoliaClinicaInternacional第25卷第11期的一篇题为“HumanisticMedicineinInternalMedicine.SomeFormsofItsDehumanization”的论文；医学人文概念出现早于人文医学；何小菁的论文还就中国学者于1990年～2014年发表论文的全部期刊和核心期刊分别进行了检索，精确包含“人文医学”的结果为：期刊论文数为827篇，其中核心期刊论文数为160篇，占19%；精确包含“医学人文”的结果为：期刊论文数量为180篇，其中核心期刊数量为58篇，占32%。这就是说，医学人文与人文医学，无论是国外或国内，都是伴随着医学的发展先后出现、同时存在并成为学者们研究的主题，不存在替代和取消的根据，但两者在研究范围、研究内容、作用与意义、使用场域等方面存在明显的差异。摆在我们面前的这本《人文医学新论》，首次就“人文医学”这一概念，从内涵、思想渊源、研究方法、基础理论、理论范畴、实践范畴和实践路径，作了全面深入的探讨，为人文医学作为医学体系中的新成员，作为医学体系中的一个基础性学科存在的合理性和必要性，提供了充分的论证，它有利于医学的完善，有利于人文医学进一步健康发展，有利于医学更好地服务于人类的健康事业，尤其是有利于在医学受到医疗资本主体化和技术主体化严重冲击、医学人文精神日益淡薄的情势下，张扬医学人文正气，还医学关爱生命和健康的本色。

1 人文医学的定位

是否需要将医学人文与人文医学加以区分，或者说这种区分有没有实际意义，目前在国内部分学者间仍存在不同认识，这是正常的，也是有利于学界对这一问题进一步讨论和研究，而且随着研究和讨论的深入，人们会逐步取得共识的。关于医学人文与人文医学的区别，本书作者从学科属性和研究内容两方面作了全面分析，论证了将人文医学作为医学人文思想中的一个独立概念和医学体系中新学科群的理由。笔者2019年发表于《医学与哲学》杂志第40卷第7期的“人文医学教学中若干问题的再认识”一文提出了6点差异。这也许是我国医学人文学者的创新。借此机会，笔者想再强调一下这种区别的必要性和紧迫性。

众所周知，生物心理社会医学模式是由G.L.恩格尔于1977年在Science杂志第196卷第4286期发表的一篇文章提出的,中文摘译载于1980年《医学与哲学》杂志第1卷第3期，译者黎风(邱仁宗的笔名)。此文发表，意味着学者们已经认识到，仅仅从生物学的层面认识生命、疾病和健康已经不够了，生物医学存在重大缺陷与不足，需要从心理、社会等层面加以补充，中国医学界从开始犹豫到逐步接受，经历了一段时间，目前已得到整个医学界的认可。适应当代医学实践的需要，医学伦理学、医学心理学、医患沟通学、医学法学、医学哲学、医学史等人文医学学科，从20世纪90年代开始，相继在许多医学院校开设。但医学界，特别是临床医学界，对如何实践生物心理社会医学模式，直到最近十几年，才有了一些实质性的进展，如医学科学研究的伦理审查，器官移植中的器官收集与分配，慢性病诊治中的人文关怀，安宁疗护中的心灵抚慰与支持，ICU患者痛苦的关照，医患沟通和共同决策的倡导，等等，表明新医学模式中的心理社会因素对疾病和健康的重要作用，正在日益受到重视，并引起了越来越多临床医学界的关注，他们不断探索在诊疗中如何纳入人文社会等诸多因素，如何实现人性化的医疗，由此而出现了双心门诊、灵性关怀、人文护理、为无法治愈的患者提供人文关照、肿瘤患者人文关怀的“天坛模式”等创新。在这种形势下，更需要举起人文医学这面旗帜，将实践新医学模式的种种经验加以总结，丰富到已经形成的人文医学学科中；或创立新的人文医学学科，从而较为彻底地克服生物医学的“短腿”，使人文医学学科真正成为当代医学中如同基础医学、技术医学、公共卫生一样构成医学整体的一个独特的学科群。针对生物医学的不足加速人文医学学科的建设，是摆在我国从事医学人文学者，也是整个医学界的迫切任务。从这个意义上说，《人文医学新论》一书的出版，是恰逢其时的。

2 人文医学的基础理论

《人文医学新论》一书一个引人注目的亮点，是对作为人文医学基础理论的当代身体理论作了充分的讨论和解析，为从事医学人文学者的研究提供了一个崭新的视野。

人类的身体，是生物医学的基础，但同时也是人文医学的基础。生物医学研究的身体，是身体的自然属性，即身体的组织、结构、功能。生物医学对疾病和健康的解释，也是从人体的自然属性的角度去认识和说明的；但人体的组织、结构和功能是发生在有思想、意识、情感和灵性的身体之上，而隐匿在身体之中的思想、意识、情感和灵性却无时无刻不对人体发生这样或那样的影响，撇开这些因素认识身体的组织、结构和功能是不全面的。现代医学已经认识到医学的这种弊病，并且正在努力弥补由此带来的种种缺陷。人文医学的研究对象同样也以身体为对象，但它侧重基于身体的自然属性的思想、意识、情感和灵性方面。本书的作者扼要地介绍了由胡塞尔、海德格尔、福柯开启，完成于梅洛-庞蒂的身体哲学的基本思想。本书的作者认为，梅洛-庞蒂的身体哲学思想，可以集中概括为两点：一是身体本体论，将人的存在确定为身体的存在，身体的存在是人类世界存在的前提，身体的存在是一切存在的存在；二是身体的感受性是身体存在的核心标志。身体自身的生命运动，身体与外部世界的接触，都是在身体感受这一平台上实现的。书中对感受性和患者感受性的论述是本书的精华，对医学人文的研究具有十分重要意义。作者认为，身体感受是思维逻辑的起点，是世俗生活的主要内容，是社会身份的影响因素，是生命质量执业状态和工作动因的重要制约因素；就患者的感受而言，大量医疗实践表明，感受是患者情绪的温度计，是患者对自身患病的认知起点，是医生了解病史的开端，是印证诊断的重要对照指标，也是衡量治疗效果不可缺少的参照项。患者的感受是患者在患病、医病过程中身与心的认知与体验的集中表达。患者的感受是医生与患者联结的起点，它贯穿于诊疗实践的始与终，在一定意义上说，是临床医学的核心。不了解患者罹患疾病的感受，不重视患者接受诊疗的感受，不观察、聆听患者对治疗结局的感受，难以成为好的医生，也难以认为是好医学。人文医学所倡导的一切，包括人文关怀及其他，最终都要通过患者的感受反映出来。人文医学的重要使命之一，就是探讨患者的感受，就是和医生一起，共同努力如何为患者提供好的感受。患者的好感受，就是患者的快乐，就是患者的幸福。书中对患者感受的内涵与分类的研究，诸如良性感受与不良感受、一维感受与多维感受、可承受感受与不可承受感受、医学技术和管理事件感受与医学人文感受，以及对患者感受的基本特性与特征、感受源的研究，都是属于人文医学基础性的研究，有助于医学人文实践效用的提高。

值得指出的是，本书将身体哲学的观点，引申到伦理学、社会学、人类学、心理学等领域，提出了身体伦理学、身体社会学、身体人类学、人本主义心理学的课题，也是富有创意的。就身体伦理学而言，作者认为，身体伦理学以身体哲学为理论基础，强调理论与实践的具身性，强调患者的整体性身体，强调身体感受；以身体为本体选择，以患者感受为话语方式，以身体现象学为方法进路，是身体伦理学的三个特征；作者从身体哲学的观点出发，认为医学伦理学强于普适伦理法则的颁行，弱于对身体感受和情境事件的回应；生命伦理学依旧没有走出笛卡尔普遍理性的窠臼，失察于身体的伦理意义，生命伦理学原则在实践中面对着失能、失效、失范的尴尬。这些对医学伦理学的批评，有待学界进一步研究；在讨论身体社会学时，本书作者认为，传统社会学是从社会整体概念出发，通过社会关系和社会行为研究社会结构、功能、发生发展的规律，无论是社会客观事实还是主观事件，都对身体视而不见。忽视社会身体存在，是以往社会学的不足。其缘由系来自受心身二元论的禁锢，对身体的整体属性存在误读，认为身体是属于医学、生物学研究的范围；社会学的非生物主义的假设，使得任何对身体的论述都要冒着被诬蔑为生物主义的危险。作者认为，社会学需要向身体社会学转向，身体应当成为社会学研究的中轴，同时介绍了国外有关学者关于身体社会学的研究内容，讨论了身体社会学的研究进路。这些讨论，对于改进医学社会学的研究，具有启发性的意义。

3 人文医学的范畴

本书将人文医学的理论范畴区分为基础理论范畴、学科理论范畴、本体范畴和认识范畴，尽管这种区分似有讨论的余地，但这种思路引导我们思考人文医学一些深层次的问题，有益于将人文医学研究推进到一个新的阶段，避免停留在一些老问题上转圈圈。在此书的这部分中，即书的第五章，其中许多问题都是值得深入探讨的。如以患者为中心的思想、人文医学的价值、医学人文与医学科学的关系、医学中的还原论与系统论的关系、医学的专科分化与医学整合、医学的精确与模糊、医学的确定性与或然性，这些既是学科的重要理论范畴，同时也是关涉医学人文实践的重要关口，对于实践、落实医学人文精神具有重要意义。拿以患者为中心的思想为例，据《叙事医学：尊重疾病的故事》一书的作者丽塔·卡伦称：“以患者为中心的医疗是一项起源于美国和英国的理念和临床运动，强调在医疗卫生的全过程中要囊括患者的视角和要求，尊重患者的选择，关注患者对疾病的信息和教育的渴求，鼓励患者家属和朋友的参与，保证治疗的连贯性和合作，直面疾病中的情感因素。运动的领导人之一毛艾拉·斯图尔特(Moira Stewart)写道：‘患者喜欢以患者为中心的医疗……寻求对患者整个世界的整体认识——他们的整个人、情感需求、生活中的问题：能够在整体上找到问题之所在，并一致同意对这些问题采取的管理措施……能够增强医生和患者之间的持久关系。’以患者为中心的医疗实际上就是没有分歧的医疗。”这是现今看到的对以患者为中心思想的全面诠释和说明。从这些说明可以知道，以患者为中心的思想，远不是目前我们医院的一些理解和做法：如安排医导，在病房、走廊的墙上贴些以患者为中心的标语，营造关爱患者的医院环境等。以患者为中心的医疗思想，很值得人文学者和医生们进一步挖掘和探索如何实践；再以还原论与系统论的关系为例，本书作了很好的论述，特别是对还原论的几点误读的分析，很贴合实际。早些年，一些人文学者对还原论有大举讨伐之势。其实，还原论，不论过去、现在还是将来，始终是医学不可缺少的方法与工具，没有还原的方法，就不能有医学的今天，但还原论的确有它的局限性。还原论不能还原活生生的生命，不能还原时刻变化的生命，不能还原医学、生命、健康中的不能科学化的种种因素，如生活、心理、情感、关爱、环境、习性等对疾病与健康的影响，还原论不能复制身心结合与互动展示生命的真实。医学的还原论需要医学系统论，或者准确地说，需要系统医学补充。而在这方面，医疗实践已经有了良好的开始，如金观涛、凌锋、鲍遇海等编著的《系统医学原理》一书，基于北京宣武医院神经外科提供的大量病例实践，就如何建立系统医学提供了经验。他们从法国生理学家贝尔纳关于内环境的恒定是自由和独立的生命赖以维持的条件的认识出发，认为内环境的稳态是人体生命系统的标志，医疗干预的一切措施都不能破坏内稳态；他们以内稳态作为人体系统为总纲，提出一切的医疗干预都要在维护内稳态的前提下进行，据此总结了许多维护内稳态的疗法，如医疗干预必须保持内稳态的最大不变性；对人体的干预，必须服从人体超级稳态的全局，干预必须整合到每一个患者独特的内稳态系统中；对危重患者的抢救，首先考虑的不是治愈，也不是放弃治疗、与病共存，而是迅速控制内稳态的偏离的不断扩大、斩断不稳态链、防止稳态崩溃、实现维生稳态，等等。如果人文学者和医学专家相结合，对医疗实践中种种系统论与还原论结合的实践进行总结，将极大地促进医学的进步，极大地提高医学的人文性，使人性化的医疗前进一大步。

4 关注新情况，接纳新内容

本书全书分两篇，前部分是理论篇，后部分是实践篇。实践篇讨论了医学人文关怀、叙事医学与平行病历、临床共同决策、患者公众教育、医院人文管理、人文医学教育与教学等诸多课题，大大超出人文医学的范围，几乎囊括医学人文的所有领域。在这些章节中，有许多精彩的论述，如就人文关怀的论述，就有不少引人注目的新意；但也有一些需要深入讨论的问题。总之，这是一个规模较为宏大的书。但此书的属性，似乎介于人文医学导论(或概论)、人文医学全论(大全)和探索人文医学新问题三者之间。目前，已经出现了一个人文医学学科群，医学伦理学、医学心理学、医患沟通学、医学哲学、医学法学、医学社会学、医学史等，都是这个学科群的成员。面对如此众多的人文医学学科，写一本人文医学的导论或概论，就人文医学的出现背景、要回答的问题、使命以及那些独立的人文医学学科很难纳入的课题加以讨论，为医学生和医师提供对人文医学总体认识，似乎是必要的。但纵观此书，似乎超出了这个范围，它将已成为某些人文医学学科的内容也收集进来，如书中某些医学哲学讨论的内容，在本书占了相当比重，而在人文医学学科群中占有重要地位的医学伦理学，却涉及甚少。如医学伦理学中的生命神圣与生命价值、自主、义务与责任、道义与功利、不伤害与有利、公平与正义、伦理冲突、利益冲突、资源共享与分配、共济与共赢等，既是学科的理论基础和重要的范畴，又是涉及实践医学人文精神的重要概念。如果此书作为人文医学的大全，又嫌不足。当然，本书的命名是《人文医学新论》，也可以探讨人文医学领域中的新课题定位，这也是十分有意义的，而目前读到的内容，的确也体现了本书的特点。但书中提出的某些课题，如医患沟通与共同决策的问题，近些年国内外学界对它的讨论和研究大大向前深入了。先前的医患沟通，主要是从调节医患关系、改进沟通的技艺角度讨论的，可如今的医患沟通是和共同决策连在一起的。共同决策成为医患沟通的主题。而共同决策又和患者主体意识相连，和患者赋权相连。患者赋权的理论是美、英、加、德等国学者于2010年以来讨论的一个概念，主旨是企图彻底摆脱生物医学专业权威主义的束缚，破除患者是纯粹的消费者的思想，推动以患者为中心理念的落地。赋权是一个旨在提高个人处理日常问题的能力，是人们掌控自己生活的一个过程。就医疗而言，患者赋权实际上就是医患之间权力的再平衡。通过患者赋权，更好地激发患者潜藏的意识，鼓励患者积极参与医疗保健服务活动，为实现医患双方的共同价值铺平道路。患者赋权的主旨，在于唤醒、培育患者参与决策的主体意识，为医患共同决策营造良好的环境和条件。在英国，甚至提出了“专业化患者”(expert patient)政策,以便建立良好的医患关系，使患者参加到医疗保健活动中来。在患者赋权理念影响下，患者的权益远不只限于知情、同意、选择、拒绝，而是全面参与保健活动。患者赋权就是在医患之间建立价值共创(value cocreation)的伙伴关系。医学伦理学面临许多新情况，如政策伦理、机构伦理、责任伦理的缺失，德性伦理未予重视，使得伦理效应大打折扣，如此等等，均是值得深入探讨的课题。这是读过此书后的一些随感。

我国医学人文或者人文医学已有40年的历史，虽然起步较某些西方国家晚了一点，但由于国家大、历史久，加之领导重视和人文学者的努力，我们的成绩是可圈可点的。我们积累了一些较为丰富的经验，如医学人文必须落地，必须深入到临床等医疗、公共卫生的实践中去，为实践服务，不能悬在空中，否则是无所作为的；医学人文的对立面或者说影响医学人文的主要因素来自医学技术主体化和资本主体化。医学人文与医学技术原本是密不可分的，医学技术是医学人文的载体，没有医学技术，医学人文何以立锥？但将医学技术视为医院和医生追求的主要目标，将医学技术作为实现医学宗旨的工具变成医学的目的，这种认识较之技术至上、技术就是一切的观点更加远离医学人文了。作为国家主办的公立医院，应当是公益性的。由于种种原因，医院按市场机制经营，医院成为追逐资本的工具。但医学需要资本是为了实现医学的宗旨，而不是将资本作为医学追逐的目标。当前，医学人文就是要回归技术与资本服务于医学宗旨的初始目的。尽管在这方面医学人文面临的任务仍然艰难曲折，但不能畏难，不能有任何退缩；医学人文与人文医学最终目标是实现人性化医疗，人性化医疗既体现了医学的根本宗旨，迎合了广大患者和全体人群对医学的渴求，又针锋相对地将矛头指向干扰医学宗旨的技术主体化和资本主体化，它已成为广大医务工作者和人文学者的共同追求；人文医学教育应当适应临床医生和其他专业医生从业的需要，紧扣当前面临的各种实际问题，而不能游离和徘徊于医学生的培养目标；医学人文和人文医学必须有医学专家的参与，和他们一起组成一支联合大军。医学人文学者和人文医学教师孤军奋战是难成气候的。医学人文学者和人文医学教师必须扭转当前势单力薄的局面；医学人文和人文医学必须面向现实，紧跟时代步伐，站在时代的最前面，时刻关注医学发展新进展，关注时代大局的变化，敏锐地察觉、发现新进展和时代大局变化提出的种种新的人文课题，以时代精神为基准处理传统与时代的关系，而不是将时代精神屈服于传统。几十年来，我国人文学者和医学界共同积累的认识和经验，也是值得《人文医学新论》研究和总结的。

医学人文不是世外桃源，医学人文、人文医学和时代紧密相连。诸如技术作为一种支配权力的作用急速上升；信息化、智能化给包括医学在内的各种事业带来变化和提出问题；人群差别包括贫富差距的扩大，给人际关系包括医患关系带来影响；国与国之间的竞争和不同价值观的碰撞，对包括医学人文在内的整体精神道德建设提出新要求，都是思考当代医学人文不能回避的。比如，技术作为一种权力作用的上升，在当前我国医院发展和医生的追求中，不是表现得淋漓尽致吗？医生作为社会精英阶层中的一员，其地位的不断巩固与发展，难道不正在影响着医患之间的关系吗？尽管当前民粹主义和狭隘的民族主义风靡一时，但由于技术的无所不入和资本的全球流动形成国与国之间的关系密切化和全球化，是不可逆的。医学在全球范围内相互竞争与合作，不也是提出种种人文课题吗？我们不仅要像希腊人那样重视应当过什么样的生活，同时也要研究如何在一起。只有好好地在一起，才能过好的生活。这一点，对于医患间、医疗行业内部间、医疗行业与外部其他行业间，也莫不如此。在当今时代，只有相互共济，才能相互共赢。2011年，英国智库纳菲尔德生命伦理学理事会发表了由Barbara Painsack和Alena Buyx撰写的报告——《共济：对一个在生命伦理学正在兴起的概念的反思》，认为最近在英国以及世界其他地方，尤其是在经济危机和政治气候不佳时越来越多地讨论共济(solidarity)的概念及其与个人、家庭、社群和社会责任的关系。生命伦理学的决策围绕个人，同时也围绕集体或国家的关系，如何处理个人、各种关系方的义务、权利和诉求。近些年，由于技术进步带来社会人群的分裂、收入差距的扩大，关系问题更为突出。报告认为，共济概念存在于下述4类不同语境之内：在公共卫生语境内，共济被认为是能够为国家干预、公共卫生辩护的一种价值；在医疗卫生制度的公正和公平语境中提到共济；在全球健康的语境内为贫困国家提供援助时援引共济；欧美不同的价值观的语境。欧洲的医疗卫生制度以共济价值为基础，美国的医疗卫生制度以自主性为基础。起草报告的作者对共济提出了新的理解，认为共济是反映某种集体承诺的共享实践(shared practices)，这种承诺是承担经济、社会、情感或其他的代价来帮助他人。共济在这里被理解为一种实践，而不仅是一种内在的感情或抽象的价值，而是行动和承诺。共济与公平相关，但公平偏重于资源分配、资源共享等，多由政府主导，共济是人群间的互助。由于财富积累更多更容易在少部分掌握高端知识技能人群中形成，人群贫富差距越来越大，而贫富差距的扩大必然造成社会的动荡不稳，从而威胁整个社会的安定。提倡富有者济贫以减少财富占有差距悬殊给社会带来的压力，应成为当代处理社会人群之间关系的重要原则。共济不是富有者的施舍，而是富有者对自己、对他人、对社会的一种责任。共济填补了公平的不足，是公平的重要补充。不应止于共济，还应进而追求共赢。医学人文、医学伦理不能满足于公正、自主，也不能止于共济，还应追求共赢。医学人文的目标，应当为营造医学共同体与医患共同体而努力，不能满足于维护医患双方的合理权益，而且还需要共赢。共济与共赢不仅限于公共卫生领域，在整个医疗实践中都有广阔存在的空间，值得重视。英国智库纳菲尔德生命伦理学理事会发表的这篇报告，为我们研究医学人文和人文医学提供了启示。

南京医科大学医学人文团队，是我国医学院校人文团队十分活跃而且较有实力的团队，近些年来，为我国医学人文建设做了许多贡献，他们先后参与了全国性的医学整合、医学技术主体化、关于SCI的评价的讨论和研究，特别是为开好全国首届医学院校医学人文学院(系)负责人联席会议，对全国医学人文团队建设情况做了全面的调查，为此次会议起草了报告，提出了改革人文医学建设工作的建议，这些是众所周知的。现在这个团队又推出了由刘虹、姜柏生两位学者主编的《人文医学新论》，是十分可喜的。我们相信，此书的出版，一定能够促进人文医学的研究和发展，将医学人文和人文医学的研究向前推进一步。

(本文系笔者为《人文医学新论》一书所作的序言)