成都市社区卫生服务机构糖尿病前期人群管理定性研究

辛军国，何倩影，徐满，徐斐，汪瑞鸥，陈建，赵莉

糖尿病前期(pre-diabetes mellitus，PDM)也称为糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)，包括糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)、空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)以及IGT / IFG同时受损三种情况[1]。在2010版中国糖尿病防治指南中，将空腹静脉血糖5.6～6.9 mmol/L定义为IFG，将口服葡萄糖后2 h毛细血管全血血糖浓度7.8～11.0 mmol/L定义为IGT。PDM人群病程发展后会成为糖尿病患者(diabetes mellitus，DM)，但也可较长期内仍维持PDM状态或逆转为正常血糖。PDM的转归方向与个人生活方式密切相关，若能够早期发现并及时调整，最高可将糖尿病风险降低58%，如果不加干预，约66%的PDM会转变成糖尿病[2-3]。我国目前糖尿病患者接近1.2亿，而PDM者逾1.5亿，若不有效控制，30年后我国糖尿病患者或可能达到5亿[4-5]。社区卫生服务机构(community health centre，CHC)是糖尿病监测和糖尿病患者管理的主要提供方，在日常服务等工作中很容易发现PDM，但因最新版的《国家基本公共卫生服务规范(2017版)》中尚无针对PDM管理的相关条款[6]，目前PMD不属CHC的管理对象。为探讨CHC是否应该对PDM进行管理，是否应该将PDM纳入基本公共卫生服务项目规范等问题，本研究采用定性研究的方法，调查并分析了CHC筛查、管理PDM现状、面临的问题和挑战，为糖尿病的社区防控提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取位于成都市6个主城区内的14家城市CHC作为调查机构，选取机构内主任或副主任、慢病管理的全科医生和护士三类人员为调查对象。

采用方便抽样的方法，从成都市武侯区、锦江区、金牛区、青羊区、成华区、高新区中每区抽取2～3家CHC，共14家。从机构中抽取负责公共卫生工作或慢性病管理工作至少2年以上的医生和护士各1名，主任或副主任1名，累计调查医生14名，护士14名，机构领导14名。调查实施时间为2018年5-8月。

1.2 定性研究方法

针对不同的调查对象，设计不同的访谈提纲，由同一名调查者完成对所有调查对象的访谈，调查形式为一对一访谈。三类人员访谈的关键内容如下：①CHC基本情况，包括糖尿病管理方面人员配置、设施设备以及工作量、工作负荷等；②老年人及慢性病管理中的血糖监测情况，包括社区健康体检、家庭医生签约服务、疾病筛查等工作中发现PDM情况及发现策略，糖尿病筛查手段以及药品配备等情况；③对已经明确为糖尿病前期的人群采取的策略，包括建档管理、健康教育或给予干预等方面工作开展及其完成情况；④针对当前糖尿病管理以及PDM方面存在的问题或现象提出看法或建议。

1.3 资料处理

将三类人员的定性访谈资料初步整理后，按照研究问题进行分类，对关注问题做系统整理和深度分析。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构基本情况

本次调查的14家CHC全部为社区卫生服务中心，其中8家为政府举办，6家为社会举办；国家级示范CHC 5家，省级7家，普通CHC 2家；辖区内服务人口最少3.8万，最多14.6万；所有CHC均承担了国家基本公共卫生服务规范中的所有项目，对糖尿病患者实施了建档管理和定期访视；全部开设有糖尿病特殊门诊业务。

2.2 社区卫生服务机构PDM管理能力具备情况

调查的14家CHC开展的糖尿病管理项目主要包括建立健康档案、血糖筛查、上门访视、血糖监测、健康教育、药物治疗等；机构内糖尿病管理人员配备充足，设施设备齐全，服务能力达到基本公共卫生规范要求。其他方面的服务能力具备情况如下：①调查机构每年糖尿病筛查率500人/万的要求全部达标。主要筛查形式有3种，第1种是社区人群+随机人群(主要包括门诊就诊人群和来中心做健康体检的人群)；第2种是门诊就诊人群+老年人人群；第3种是单一的门诊就诊人群。这3种筛查方式中，第1种筛查的人数最多，发现的PDM人数也多，但是仅有1家采用这种方式，大多数CHC受人力及经费的限制采用的是第3种方式。②血糖筛查方式主要有空腹指末梢血糖(FCBG)、空腹静脉血糖(FPG)和口服糖耐量试验(OGTT)3种，调查的所有机构至少能够提供2种血糖筛查方法，绝大多数可提供3种。③药物方面主要有3种情况，第1种是基药的基础上配备临床使用较多的国产或进口药物，品种较为齐全；第2种是基药基础上配备一些常用的非基药；第3种是仅提供基药品种。调查的机构中有4家糖尿病药物物品种比较齐全，1家仅提供基药，其他机构均属于第2种情况。④对PDM的后续处理，仅有1家机构开展PMD诊断服务，有3家机构将其健康档案纳入了高危人群档案，但是尚没按照慢性病患者或重点人群相关规范进行管理；纳入高危人群管理的CHC中有1家有偿提供“随访+健康教育”的服务，另外2家仅提供免费的首诊健康教育，其余CHC均未提供任何有针对性的服务。⑤ 5家CHC设有1名专人负责糖尿病管理，其余机构均非专人管理。⑥糖尿病人群及PMD的筛查和管理在政府举办性质和社会举办性质机构差异无统计学意义，两类机构总体情况较为一致。见表1。

表1 14家CHC糖尿病及前期人群筛查和管理情况

2.3 存在的问题

2.3.1 政策和经费空白PDM的诊断并不困难，但是目前国家基本公共卫生服务项目包中并未将PDM人群纳入管理。锦江区某CHC主任说：“国家基本公共卫生的经费不断增加，2018年达到了55元/人，而成都市从2009年的25元/人也一路提高到2018的66元/人，但这个经费中不包含对糖尿病前期人群的管理费用”。高新区合作CHC的某医生说：“本来在进行糖尿病患者访视时，可以开展以家庭为单位的针对PDM的干预工作，只能通过针对普通人群的健康教育去实现，这对于PDM防治效果很一般”。成华区府青路CHC的某医生说：“我们对于发现的PDM都会给予相应的健康教育和就医督导，建议他们注意饮食和运动，劝导他们定期复查血糖或去医院进行确诊，但相关费用只能由患者本人承担”。尽管绝大数访谈对象认为对PDM实施社区管理非常必要，但是政府举办的CHC因为没有政策要求而社会举办的CHC则苦于没有相关资金支持，导致大多数CHC对PDM人群无从着手。

2.3.2 社区血糖筛查人群年龄结构失衡调查的14家CHC血糖筛查对象主要是65周岁以上、每年享有一次免费体检的社区老年人和前来CHC就诊的患者。青羊区草堂CHC的某医生说：“社区机构不为在职青壮年提供每年一次的免费体检，但很多人会参加所在单位组织的体检，而体检结果基本上不会反馈给社区，即使发现了PDM，我们也不知道。而当我们深入小区或家庭开展服务工作时，该部分人大多在上班或外出”。由于CHC提供的服务在人群年龄结构上存在明显失衡，使得青壮年人群几乎成为社区血糖筛查的盲区，这对PDM发现和管理造成了极大的困难。

2.3.3 对象人群对PDM的认识误区在访谈中有全科医生表示，他们工作中发现不少社区居民对PDM存在认识误区，一部分人不了解糖尿病前期这个尚未明确被定义为疾病中间状态的危害性及其可逆转性，有些则将PDM状态等同于糖尿病，害怕被确诊后从此开始终身服药或饮食限制。金牛区沙河源CHC的某医师说：“尤其是50岁以下的中年人，他们对于体检中发现的血糖问题往往不能及时采取措施，由于家庭和工作负担相对较重，生活方式调整比较困难，药物治疗的依从性也不太好，导致很多PDM由于重视不够而不能实现病情的逆转，最后发展成为糖尿病”。

2.3.4 健康档案问题本调查发现多家CHC的信息管理系统没有专门的模块支持PDM的档案管理，这造成了CHC随访和监测PDM病情的困难。1家社会办CHC为付费PMD者建立了专门的慢性病管理档案，针对有经济支付能力的PMD推出不同标准的有偿服务包。高新区南新CHC的某主任表示，“这种服务模式很好，但是很多人还不大能接受，需要服务对象有较强的健康意识和一定的经济基础，尚不能为辖区内的所有老百姓提供服务”。另外2家对PDM建档的CHC使用纸质档案记录了家族病史、肥胖、高血压、高血脂以及其他相关内容，在社区开展健康教育讲座时会电话通知其参加，并了解相关情况，但无法开展更深入的工作。

3 讨论与建议

国际糖尿病联盟的研究发现，几乎所有的2型糖尿病患者在出现典型的“三多一少”症状前都会经历血糖调节功能受损这一过程，但是这个过程是可逆的[7]。我国大庆市糖尿病预防研究显示，接受饮食、运动等生活方式干预6年，可以使PDM的糖尿病发病风险下降一半；简单的饮食和运动干预12年后还能减少眼部微血管病变、心血管病死亡率以及全因死亡率[8-9]。芬兰PDM干预项目结果显示，减轻体重、减少脂肪摄入、增加纤维摄入和每天至少30分钟锻炼，可使干预组糖尿病发生率降低58%，其效应可持续多年[10]。国内学者通过健康教育、中医体质辨识、协同护理模式、同伴教育等方式，结合社区护理干预等手段，也得到较好的干预效果[11-12]。虽然在社区开展PDM筛查和干预对糖尿病的防控具有重要意义，从“大健康”理念出发其实该人群早已属于糖尿病防控中的重要对象，但在目前国家尚未将其纳入基本公共卫生管理规范的情况下，CHC该怎么做，需要提高哪些方面的能力以应对未来可能会被管理的庞大PDM人群，面对工作中发现的PDM该采用怎样的策略和干预路径，成为目前必须思考的重要问题。

3.1 将社区糖尿病管理项目向糖尿病前期人群拓展

PDM虽不是糖尿病患者，但社区筛查中新发现的糖尿病患者均是从这部分人群中发展而来的。对于终身带病的糖尿病而言，从流行病学的“疾病池”原理出发，要降低现患率或减少社区管理的糖尿病患者数，最有效的措施是减少PDM向糖尿病的发展。因此，将糖尿病管理项目由确诊患者向PDM拓展是未来糖尿病社区防治的趋势。本次研究收集了不少关于如何实现这种拓展的想法和建议，其中有较高共识而且实施较为便捷的策略是从社区机构现已管理的对象入手，逐渐向全人群拓展。目前全国范围内CHC管理的慢性病患者接近4亿[13]，这个人群虽然十分庞大，但已建档并纳入慢性病管理，如果将糖尿病、高血压患者人群的家庭成员作为PDM筛查对象，并作为高危人群率先纳入管理，再配合有效的家庭医生签约服务，有可能在短期内发现并积累PDM，作为社区重点干预人群，带动全民认识和防控糖尿病。

3.2 强化社区卫生服务机构糖尿病前期管理能力建设

CHC对于人群的健康管理主要依托于信息系统，我国PDM中相当一部分是退休前的青壮年[14]，这个群体中每天处于忙碌而奔波状态的比例较高，在该人群中要筛检出PDM，如果不能在一个较大的区域内实现健康信息联网和数据共享，仅依靠CHC在辖区内的筛查策略，可能大部分PDM的健康信息无法获取。所以，首先应解决健康信息联网共享问题，使不同机构间，尤其是CHC间、体检机构和CHC间，以及其他专业公共卫生服务机构与CHC间检验数据的共享，以强化CHC对PDM的发现能力，尽早发现、尽早管理。我国在2019年4月底出台的《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》中已明确提出相关要求，足见我国已开始重视基层机构的信息化标准化问题，而CHC也应抓住政策机遇，推动工作向前进行。

在人员配置方面，从调查结果看，CHC慢性病管理人员工作量相对较大，工作负荷较重，尤其是辖区人口数较多、居住相对分散的社区，公共卫生服务人员上门服务路途耽搁时间较多，很难安排专职人员分管糖尿病相关工作，如果将PDM筛查和管理工作纳入社区卫生服务范畴，还需要进一步加强人力资源配置和管理服务能力建设。

3.3 明确社区PDM的干预路径

PDM尚没有典型的糖尿病症状，对其健康有利的关键策略是改善生活方式，但是实施难度较大，需要探索一条适合CHC实施的干预路径。笔者认为：①首先要赋予CHC对糖尿病前期患者诊断的权利和义务，社区居民无论是在本辖区社区卫生机构就医或在其他机构体检，无论哪种途径发现，都应将相关信息转给CHC的相关人员登记建档。②就服务个体而言，可以通过健康宣教、督导、发放相关资料、督促定期体检等促进生活方式的转变；对社区较多的患者，可通过开展糖尿病预防主题的健康教育活动、创建糖尿病防治网络交流平台或微信公众号/微信群、开发相关APP等方式开展行为生活方式干预；就更大范围中的PDM，政府应从政策角度进行干预，通过资助糖尿病前期相关研究、开展社区干预试点项目、逐步将PDM相关指标纳入基本公共卫生服务绩效考核等措施，辅助和强化社区对PDM的发现和管理。③构建PDM社区干预效果评价机制，对于糖尿病、高血压患者可以通过个体血糖、血压水平、服药情况等指标较为便捷的评价干预效果，但是对于PDM人群，生活方式干预效果往往在短期内难以体现，必须经过长期的人群效应才能体现干预措施的有效性，这就需要建立一套科学的绩效评价机制。

综上所述，城市CHC已具备PDM筛查和诊断能力，但因政策和经费原因，尚未开展PDM人群管理工作。面对我国糖尿病的发病现状，基于PDM人群筛查方式便捷性、干预手段的灵活性，以及干预效果长远性，笔者认为，在我国人群中实施针对PDM的筛查具有迫切的必要性和良好的可行性，有关部门应重视相关研究进展状况，积极开展社区干预试点，推动相关政策的出台和干预策略的实施，以遏制糖尿病的发展和蔓延。