新辅助放化疗对局部进展期直肠癌术后并发症及LARS发生影响因素分析

柴广金， 许 曼

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院放疗科， 陕西 西安 710032)

直肠癌是临床中常见的恶性肿瘤疾病之一，在我国具有较高发病率。根据研究指出，直肠癌占我国恶性肿瘤疾病的10.20%。该病多发于中老年人，但近年来该病有逐渐年轻化趋势。根据研究[1]指出，直肠癌采用手术方法治疗效果较好，与其他治疗相比，手术对患者临床症状、生活质量改善情况更佳；而新辅助放化疗现已成为局部进展期直肠癌治疗的全新策略，可让患者肿瘤降期缩短，提升根治性切除率，达到改善肿瘤患者预后的作用。但根据研究[2]指出，无论术前以及术后放化疗对患者生理功能、生活质量有可能造成较大影响。但新辅助放化疗联合手术治疗在临床中被证实为具有较好疗效，能够提升患者保肛率。可保留肛门并不意味着患者肛门功能可恢复正常，许多直肠癌患者在治疗后仍然可出现不同程度的临床症状，如排便次数显著增加、大便偏干或偏软、便急、便不尽等多种感觉；该表现被统称为低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)[3]。LARS可能是长期永久性的，对患者术后生活质量可造成严重影响[4]。基于此，本文作者结合自身临床实践选取115例直肠癌患者，旨在研究新辅助放化疗对局部进展期直肠癌患者术后并发症与LARS发生的影响因素，为临床中LARS的防治提供帮助，研究结果如下所示：

1 资料与方法

1.1一般资料:2015年3月至2018年6月我院确诊为直肠癌并进行新辅助放化疗与手术治疗患者115例作为本文研究对象，男性67例，女性48例，年龄42～78岁，中位年龄58.6岁。

1.2纳入及排除标准:纳入标准：①患者经病理诊断确诊为直肠癌；②患者临床资料完整；③患者愿意接受随访。排除标准：①曾有胃肠道手术史者；②永久性造瘘者；③患有严重的精神、心理疾病，并长期服用相关药物者；④治疗前已发现肿瘤转移；⑤患有严重的脏器疾病或是功能障碍。

1.3方法:放疗采用三维适形放疗，照射区域包含原发肿瘤高危复发区域(肿瘤病灶处、直肠系膜与骶前区、中低位直肠癌加坐骨直肠窝)与区域淋巴结引流区(骨盆内骼总血管淋巴引流区、直肠系膜区、骼内血管淋巴引流区、闭孔淋巴结区)。并行同步化疗方案，采用奥沙利铂(生产厂家：江苏红豆杉药业有限公司,批准文号：国药准字H20093541)100mg/m2d1进行静脉滴注，亚叶酸钙(生产厂家：山西振东泰盛制药有限公司，批准文号：国药准字H20045530)200mg·m-2·d-11～5d持续静脉滴注，卡培他滨(生产厂家：上海罗氏制药有限公司，批准文号：国药准字H20073024)2.5 g/m2，每天，连用2星期后，休息1星期。每日总剂量分早晚2次于饭后30min用水吞服。或单药卡培他滨，放化疗期间对患者生命体征、血常规、肝肾功能进行观察，必要时给予保肝、护胃等治疗。新辅助放化疗后4～8周进行手术治疗，由高年资的主刀医师完成手术，采用腹腔镜或是开服手术，术中严格按照直肠全系膜切除术原则进行，肠系膜下进行动脉根部结扎后并对淋巴结区域进行清扫，此时注意盆底神经的保护，随后使用吻合器将残余直肠与结肠行端端吻合，让端侧与结肠储袋式能够吻合，根据患者术中情况决定是否进行预防性回肠造瘘术，若进行于术后3个月左右行造瘘口还纳术。

1.4观察指标:通过门诊或电话的方式对患者进行随访，时间6个月，每1个月进行一次，采用LARS量表[5]对患者有无LARS及发生后严重程度进行评估，该表主要反映患者低位直肠前切除术后肛门排便功能的专用方法，改量表共分为排气失禁、稀便失禁、排便次数、里急后重感、排便急迫感5个条目，根据患者不同症状程度与频率给予不同分值，得分越高证明患者症状越严重。LARS量表总分0～42分，无LARS：0～20分，21～29分为轻度LARS；30～42分为重度LARS。对发生LARS患者与未发生LARS患者一般资料进行对比，采用单因素与多因素Logistic回归分析导致发生LARS患者的独立危险因素，同时对两类患者术后治疗并发症的发生进行观察记录，并进行分析。

2 结 果

2.1发生LARS与未发生者单因素分析:本文患者均得到随访，无失访病例，其中发生LARS 46例，未发生者69例，两者距手术完成时间、吻合口位置之间，差异具有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

表1 发生LARS与未发生者单因素分析n(%)

2.2多因素Logistic回归变量赋值:因单因素分析中各项变量均为多分类变量，进行多因素Logistic回归前需对数据进行赋值。赋值情况详情见表2。

2.3发生LARS者多因素Logistic回归分析结果:多因素Logistic回归分析显示：距手术完成时间3～6个月、吻合口位置距离肛缘<5cm是导致发生LARS的独立危险因素。详情见表3。

2.4发生LARS与未发生者术后其他并发症发生率比较:发生LARS者与未发生者术后其他并发症吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、切口感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详情见表4。

表2 多因素Logistic回归变量赋值

表3 发生LARS者多因素Logistic回归分析结果

表4 发生LARS与未发生者术后其他并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

LARS是直肠癌患者手术治疗后常见的并发症，对于患者生活质量可造成一定影响[6]。目前，随着新辅助放化疗与各种手术方式与器械在临床中的推广与使用，局部进展期直肠癌患者保肛率得到了显著提升，肿瘤患者疗效与之前比较亦得到显著提高。新辅助放化疗、直肠系膜切除术等措施虽让患者保肛率得到提升，但术后发生排便功能障碍的风险也随之提高。所以，对发生LARS的影响因素进行研究可谓临床中患者并发症的防治提供相关帮助，达到提高患者术后生活质量的目的。

本文研究结果表明：距离手术完成时间3～6个月、吻合口位置距离肛缘<5cm是导致发生LARS的独立危险因素。这与国内部分研究结果基本一致，与部分研究结果存在一定差异[7,8]。这应该是选取的样本数差异与具体手术方案不同有一定关系。研究指出，随着时间的延长，发生LARS的几率会有所下降[9]。本文中手术后3～6个月为独立危险因素，该阶段患者肛门括约肌自行修复功能较差、且直肠肛管反射重建中有关，且LARS的发生具有一定自限性与患者自身有机体恢复功能有一定关系。轻度LARS患者，一般不需要进行治疗其自行就可恢复正常，但对于重度LRS患者而言，必须采用有效的干预措施，否则对患者日后的生活将造成极大影响。临床中有效的干预措施有：直肠灌注、生物反馈、药物等。根据研究指出，吻合口位置越低手术时，对于肛门括约肌与周围神经将造成明显的损伤，并且直肠最大耐受容量也可因此受到影响；当吻合口位置越高患者肛门括约肌损伤程度越小，同时对于肠内神经丛也具有较高的保护作用，还可保证排便反射功能正常[10]。临床中有学者也提出，吻合口与肛门距离过近，患者术后发生排便功能异常情况就越高，而当吻合与肛门距离>5cm时，并且肿瘤远端2cm作为根治性切除距离，患者预后情况更佳，排便功能恢复更好[11]。

临床中大量文献指出，新辅助放化疗是导致直肠癌术后LARS的独立危险因素[12,13]。但本文中患者均接受过新辅助放化疗治疗，46例发生了LARS，剩余69例未发生。临床中虽然得出了结论未进行术前放化疗者，LARS发生率可显著下降，但这些研究可能存在一定偏倚，而结论可能会引起读者误解，给人造成是新辅助放化疗导致术后LARS，或是接受新辅助放化疗更容易导致LARS，这种错误的直觉判断。主要是该类文献纳入的研究对象为接受了新辅助放化疗与未接受放化疗者导致。目前临床中对于接受新辅助化疗治疗的直肠癌患者，需根据患者个体风险的预示指标进行分析，必要时与医生沟通采取防范措施。本文中发生LARS与未发生者其他并发症发生率比较无显著差异，这表明新辅助放化疗不会导致发生LARS患者并发症发生率的提高。

综上所述，LARS是新辅助放化疗直肠癌患者术后常见的并发症，距离手术完成时间3～6个月、吻合口位置距离肛缘<5cm是导致发生LARS的独立危险因素。新辅助放化疗可提高肿瘤切除率，减少手术中种植转移，提高保肛率，同时也会增加LARS发生率，临床中需要根据患者个体风险差异进行防范。