飞秒激光辅助白内障手术后患者远期视力恢复情况角膜内皮细胞变化及相关因素探讨

段 琼， 王 飞

(1.陕西省西安市第四医院眼科, 陕西 西安 710004 2.延安大学附属医院眼科, 陕西 延安 716000)

白内障在临床中好发于老年人群体，该病是一种致盲性疾病，如若治疗不及时对患者日后生活将造成不可预计的影响[1]。我国人口年龄呈现老化趋势；白内障发病率也呈现逐年上升趋势。现今白内障患者对于视觉质量要求越来越高，白内障手术是快速恢复白内障患者视觉质量的首选方式。近年来，飞秒激光被引入白内障手术治疗中。飞秒激光的引入缩短了患者超声乳化时间，减轻了角膜内皮损伤。研究[2]曾指出，采用飞秒激光辅助白内障手术治疗后患者近期、远期视力得到显著改善；且并发症较少，值得在临床中广泛推广应用。角膜内皮细胞位于角膜最内层，具有维持正常角膜脱水状态、厚度、透明性等作用[3]。而根据研究[4]指出，白内障患者手术治疗后角膜内皮细胞计数会出现不同程度的丢失。基于此，本文作者结合自身临床实践选取73例我院行飞秒激光辅助白内障手术患者作为研究对象，旨在研究手术后患者远期视力恢复情况与角膜细胞变化，以及导致角膜严重丢失的相关因素，为临床中该病患者的治疗提供数据理论支持。现将研究结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:2015年8与～2017年7月我院行飞秒激光辅助白内障手术治疗患者73例作为研究对象，其中双眼手术14例，单眼手术59例；男性32例、女性41例，年龄45～77岁，中位年龄55.6岁。

1.2纳入及排除标准:纳入标准：①符合2015年《中华眼科学》中白内障诊断标准；②患者临床资料完整，在手术后接受随访。排除标准：①瞳孔形态不圆，无法散大；②眼外伤、青光眼、云翳、斜视、弱视、葡萄膜炎与高度近视疾病史；③患有精神抑郁类疾病者或是长期服用相关药物；④随访时失访者。

1.3方法:手术由操作熟练的白内障手术医师进行，术前1h使用复方托吡卡胺滴眼液(生产企业：华润双鹤药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021793)进行滴眼，每5min1次，连续点滴3次，待患者瞳孔散大≥6mm后送入手术室，输入设定数据后使用盐酸丙美卡因滴眼液(生产厂家：苏州工业园区天龙制药有限公司，批准文号：国药准字H20084062)进行滴眼，每5min1次，连续3次。麻醉生效后，房子开睑器、一次性患者接口负压吸引固定眼球，对手术机器参数进行再度确认，随后依次完成环形撕囊、激光劈核、角膜主切口、角膜侧切口制作。完成后将患者送至另一张手术床完成后续的消毒、贴膜、冲洗结膜囊等步骤，使用飞秒激光膜切口分离器将角膜主切口、侧切口分开，向内注入沿用透明质酸钠于前房处，使用撕囊镊取出飞秒激光切削好的前囊片，水分离后将核块间气泡放出，使用超声乳化核块，I/A将皮质吸净，将眼用透明质酸钠注入囊袋，植入折叠型人工晶状体，清除囊袋内、前方处参与透明质酸钠，使用卡巴碱注射液注入前方，待瞳孔缩小后再度形成前方，水密性密闭角膜主切口、侧切口后检查切口有无渗漏，若无渗漏可结束手术。术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液对术眼进行滴液，2h 1次，3d后改为1d 3次，随后每周减少1次，术后第4周停止使用。妥布霉素地塞米松眼膏(生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20020496)对术眼进行涂抹，睡前1次，连续使用两周后停用。

1.4观察指标:手术前、术后1d、术后1周、术后1个月、术后6个月检查患者裸眼近视与裸眼远视视力，并进行记录。采用非接触角膜内皮显微镜对患者手术前、术后1d、术后1周、术后1个月、术后6个月内角膜内皮细胞形态学进行检测；以角膜中央内皮丢失率≥12.30%与<12.30%作为标准进行分组，≥12.30为角膜中央内皮细胞严重丢失，<12.30为角膜中央内皮细胞一般丢失，采用Logistic回归分析导致严重丢失的影响因素。

2 结 果

2.1不同时点裸眼近视视力、远视视力、角膜内皮细胞计数变化:患者各时点裸眼近视、裸眼远视、角膜内皮细胞计数比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中术后1周、术后1个月、术后6个月裸眼近视、裸眼远视视力显著高于手术前，术后1周显著高于术后1d、术后1个月显著高于术后1d、术后1周；术后6个月显著高于术后1d、术后1周、术后1个月、术后6个月，差异具有统计学意义(P<0.05)；角膜内皮细胞计数在术后1d、1周、1个月、6个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详情见表1。

表1 不同时点裸眼近视视力远视视力角膜内皮细胞计数变化

2.2不同角膜内皮细胞丢失患者单因素分析:术后出现角膜内皮细胞严重丢失者40例，一般丢失者33例。单因素分析显示：年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度、术前眼轴长度是导致患者角膜严重丢失的影响因素。详情见表2。

表2 不同角膜内皮细胞丢失患者单因素分析n(%)

2.3多因素Logistic回归变量赋值:单因素分析中数据均为二分类变量，进行Logistic回归前需对数据进行赋值；赋值情况详情见表3。

2.4多因素Logistic回归分析结果:多因素Logistic回归分析显示：年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度、术前眼轴长度是导致患者角膜严重丢失的独立危险因素。详情见表4。

表3 多因素Logistic回归变量赋值

表4 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

白内障是致盲的原因之一，在发展中国家是主要的致盲因素，在致盲眼病中占50%或以上，同时随着年龄的增长发病率会逐渐提高，在老龄化国家尤为明显[5]。视力逐渐下降不仅增加患者的生活负担，给家庭成员与社会均可造成负担。目前，我国相关单位对白内障等眼科疾病的发病率极为重视，多地开展了有关眼科疾病的筛查工作，以求达到提前治疗的目的，防止疾病加重导致患者失明。现今，治疗白内障主要依靠药物与手术，其中手术是根治白内障的首选治疗方法。白内障超声乳化术自问世以来就成为治疗白内障的首选手术方法。飞秒激光是一种眼科学与物理光学技术交界所衍生的产物，在多类眼科手术中具有重要作用。现今飞秒激光辅助白内障手术已成为临床中治疗白内障的首选方法。根据研[6]究指出，飞秒激光辅助白内障手术可显著减少超声乳化时间与能量。角膜内皮丢失量是白内障患者手术后常见的情况。而临床中对于飞秒激光辅助白内障手术后患者角膜内皮丢失量的相关因素研究较少。角膜内皮细胞计数对视力会造成影响，所以研究导致其丢失的相关因素可为临床中治疗提供帮助。

本文研究表明：患者手术后裸眼近视视力、远视视力呈现逐渐上升趋势，视力均显著高于术前。这表明飞秒激光辅助白内障手术可显著改善患者近视与远视功能，提高患者视力水平。飞秒激光的优势主要体现于晶状体居中心，与传统手术相比，飞秒激光切开前囊囊袋的重叠率更高，且具有撕囊时保持囊膜边缘平滑的优势，抗拉伸力也高于传统手工撕囊，所以囊袋收缩率较低，有利于患者远期视力的改善。但患者在术后角膜内皮细胞出现显著下降，但术后并未随着时间的增长持续丢失。根据研究[7]指出，飞秒激光辅助白内障手术与传统白内障超声乳化手术比较角膜内皮丢失率差异无统计学意义。这表明无论是超声乳化还是飞秒激光辅助白内障手术，患者均会出现角膜内皮细胞减少的发生。另有研究[8]也指出，飞秒激光辅助白内障手术确实对角膜内皮细胞可造成影响。我们对术后患者角膜内皮细胞丢失情况进行分类发现，年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度、术前眼轴长度是导致患者角膜严重丢失的影响因素与独立危险因素。根据研究[9]指出，眼轴越长、晶状体核分级越低、前房越深飞秒激光辅助白内障手术对角膜内皮细胞的影响越小。眼轴越长、前房越深表明患者手术时可操作空间较大，手术时释放能量对角膜内皮细胞影响小。晶状体核硬度越低，术中有效超声乳化时间可因此缩短，达到减轻角膜内皮细胞影响作用。角膜内皮细胞主要由神经外胚叶发育而来，随着年龄的增长角膜内皮细胞密度因此减少，变异系数增加，六角形细胞百分比也可因此下降，从而影响角膜内皮细胞数量[10,11]。

综上所述，飞秒激光辅助白内障手术可显著改善患者视力，但会造成患者角膜内皮细胞丢失，而年龄、术前晶状体核硬度分级、术前前房深度、术前眼轴长度是导致患者角膜严重丢失的独立危险因素。