改良Nuss术治疗小儿漏斗胸效果及术后并发症影响因素分析

李继斌, 孙玉芳

(济宁医学院附属医院外科, 山东 济宁 202029)

根据研究[1]指出，漏斗胸占小儿前胸壁畸形的90%以上。漏斗胸是常见的先天性胸廓畸形，严重者可因胸廓的凹陷导致胸骨压迫左右心室、肺活量降低等情况的发生，影响心肺功能[2]。临床中治疗漏斗胸手术是唯一有效的方式。1998年Nuss提出采用微创方式治疗漏斗胸，经过30余年的临床使用，证明该手术是目前治疗手术的最佳方法。临床中多类研究指出，Nuss治疗漏斗胸具有较好的效果，且具有创伤小、术后美观等优点，得到外科医生的广泛认可[3,4]。但Nuss术后有发生危险并发症的可能，且无论是术后近期还是远期都有可能发生并发症。根据研究[5]指出，在术前确定导致术后并发症发生的危险因素，有利于并发症的防治。基于此，本文作者结合自身临床实践选取我院行Nuss术小儿90例进行回顾性分析，旨在研究Nuss术对小儿漏斗胸的效果与术后并发症的影响因素，以期为临床中并发症的防治提供理论支持。现将研究结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:2016年2月至2018年2月我院行Nuss术患儿90例进行回顾性分析，患儿性别：男68例，女22例，年龄4～12岁，平均年龄(7.12±0.88)岁。

1.2纳入及排除标准:纳入标准：①肺部CT显示Haller指数>3.25；②肺功能检查结果显示限制性与阻塞性气道病变；③心电图与心脏超声检查显示心律失常与二尖瓣脱垂等病变；④患儿前胸壁畸形明显；⑤患儿或是家属要求进行矫正；⑥患儿临床资料完整，无缺失；⑦愿意接受随访。排除标准：①有合并症需进行开胸手术治疗；②患儿凹陷程度较轻，无明显症状；③复杂漏斗胸同时伴有胸廓畸形；④患儿脊柱伴有严重侧弯；⑥患儿胸廓凹陷处软组织存在感染；⑦患有马凡氏综合征者；⑧患儿身体各脏器存在严重疾病或功能障碍。

1.3方法:90例患儿均进行改良Nuss手术，术前使用软尺对患儿腋中线间距离进行测量，并选择尺寸合适的钢板。采用单腔气管插管全麻，患儿采取仰卧位，外展双上肢，常规消毒铺巾后，使用弯板器将矫形钛板弯曲成弓状，弧度与预设胸部抬举高度一致。于患儿右侧预放矫形板间腋中线处做长约3.cm纵形切口直至肋骨表面处，钝性游离肌肉，游离范围6×6cm，以容纳固定翼即可，游离至凹陷边缘，将导引器置入胸腔处，使用气腹针穿入胸腔，将1L CO2气体注入胸腔，形成人工气胸，让右肺处得到萎陷有利于胸腔镜监视。随后将气腹针拔出，将胸腔镜与穿刺器放入，注入CO2气体保持右肺处萎陷，对胸腔与胸骨凹陷情况进行探查。与胸部左侧同一水平腋前线做一纵形切口约2cm，直到肋骨表面，向对侧进行游离，直至导引器预出口。于胸腔镜下使用导引器从右侧凹陷最低边缘处，进入胸腔紧贴于胸骨穿过纵膈与左侧胸腔，经左胸预定部位穿出胸壁，于左侧切口拉出，使用左手将导引器尾部抬高，由手术助手将导引器头处提起，术者采用右手压迫漏斗周围胸壁进行塑性，如若患儿胸骨凹陷较为严重，可将胸骨凹陷最低端与右侧胸膜划破，在人工气胸的作用下让纵膈有气体进入，使胸骨凹陷的最低点心包下移，让纵膈间隙得到充分暴露，最终让导引器在心包前顺利通过。使用28F引流管与导引器和塑性完成的矫形板进行连接，于左侧进入胸腔，在胸骨后牵引至右侧胸腔处，最后将其从右侧胸腔入口拉出，将矫形板翻转180度，对矫形结果进行评价，如若不理想则从左侧取出后，再次塑性后按照上述方法置入。经过胸腔镜观察无活动性出血后，于穿刺器内留置导尿管一根，随后将穿刺器拔出留下导尿管，将胸腔内气体吸尽，带患儿肺部完全复张后将导尿管拔出，将穿刺口缝合。

1.4观察指标:观察患儿治疗后疗效，优：达到对称性纠正，无残余胸骨凹陷；良：达到或未达到对称性纠正，但残余胸骨凹陷程度<术前20%。中：残余胸骨凹陷程度外观改善并不明显，但患儿相关症状得到改善；差：前胸壁外观未得到改善或是术后凹陷复发，相关症状加重。根据患儿术后住院期间是否发生并发症(气胸、胸腔积液、胸腔积血、炎症渗出等)进行分组，采用单因素分析患儿一般资料，将具有统计学意义指标纳入多因素Logistic回归中分析导致并发症发生的独立危险因素。

2 结 果

表1 发生并发症与未发生并发症患儿单因素分析n(%)

表2 多因素Logistic回归变量赋值情况

2.1患儿治疗及随访结果:90例患儿均顺利完成手术，7例患儿术后感觉有明显的疼痛，给予镇痛药物干预后得到显著缓解，出院时疼痛已完全消失。术后住院期间出现并发症10例气胸、1例胸腔积液、1例胸腔积血、2例炎症渗出；共21例并发症，但经过相关处理后患儿均得到改善。患儿术后直至出院，平均住院(5.7±1.6)d。所有患儿术后均进行随访，无失访。随访期间患儿均无明显不适发生，活动量与正常儿童相同，患儿均无钢板移位的发生。

2.2发生并发症与未发生并发症患儿单因素分析:单因素分析结果显示：年龄、漏斗胸是否对称、置入钢板数量、手术时间为导致发生并发症的影响因素。详情见表1。

2.3多因素Logistic回归变量赋值情况:单因素分析中具有统计学意义的变量，手术时间为连续性数值型变量，无需进行赋值，其他均为分类变量在进行多因素Logistic回归时需进行赋值，具体赋值情况见表2。

2.4多因素Logistic回归分析结果:根据分析结果显示：手术时间、非对称漏斗胸、置入钢板数1块是导致患者发生并发症的独立危险因素。详情见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

Nuss手术在临床应用前，治疗漏斗胸主要采取肋骨切除或切断、胸骨、截骨加内固定法[6,7]。采用上述方法治疗漏斗胸有一定缺点，如手术创伤大，失血多等，且皮肤游离过于广泛，术后易出现切口开裂，同时远期有5%～36%患者易复发漏斗胸[8]。Nuss手术无需进行切断软骨、胸骨与截骨，而是采用硬质钢板置入胸骨后使凹陷胸骨抬起。Nuss手术在临床应用早期，手术失败率、术后并发症发生率均较高，但随着Nuss技术的不断发展与普及，术后Nuss的发生率较以往出现显著下降[9]。根据研究[10]指出，随着胸腔镜技术的广泛应用，在胸腔镜监测下进行Nuss手术可保证安全性。目前，Nuss手术虽具有较高安全性，但该病患儿一旦出现并发症，会导致预后及生存质量下降。所以，对于Nuss手术患者而言，了解导致其术后并发症的原因有助于防治术后并发症的发生。

本文研究表明：90例患儿均顺利完成手术，术中无情况耽误手术进程，这表明改良Nuss手术具有较高的安全性。这主要是手术前根据患儿个体情况对其病情进行了评估，让术中钢板塑性能够更好的贴合不同患者，且采用胸腔镜进行辅助避免了对脏器的伤害。本文共出现21例并发症患儿，其中以气胸最多。这主要是术中气体排出不尽导致，并非持续性肺漏气所致，本文中患儿经过处理均得到恢复。其余并发症患儿均经过相应处理后得到了恢复，出院时并发症全部消失。根据研究[11]指出，采用改良Nuss手术治疗漏斗胸具有较好的治疗效果，患者眼中并发症发生率较低，术中出血量得到明显下降。手术时可观测到胸腔内穿通器的行进路线，避免了大血管、心包、心脏等重要脏器的损伤。

本文研究结果表明：手术时间过长、非对称漏斗胸、置入钢板数1块是导致患者发生并发症的独立危险因素。手术时间长通常患儿病情较为复杂，术后恢复较慢，术后并发症发生率可因此得到提高。所以，对于手术患儿而言需要对其病情进行充分认识，准确的评估其手术风险，保证手术时的安全与效果前提下，尽量缩短手术时间。非对称型漏斗胸是术后并发症的独立危险因素，这与患儿病情复杂程度具有一定关系。该类型患者胸骨与其相连肋软骨向内突出并不对称，导致术中钢板塑性较为困难，导致并发症的发生率得到了提升。本文中置入钢板数1块是导致并发症的独立危险因素，这与研究结果基本一致[12]。研究结果表明，置入2块钢板能够取得更好更稳定的效果，且患者并发症发生率不会因此而提升。本文中单因素分析显示年龄属于导致并发症的影响因素，多因素Logistic回归分析结果却显示年龄不属于独立危险因素。这应该与本文纳入的样本量过少有一定关系。研究指出[13]，年龄是限制儿童进行改良Nuss手术的因素之一，主要是儿童骨骼柔软度高，胸廓弹性大，置入钢板后可导致患儿生长发育受限。但近年来对于儿童心理健康的关注提高，外观畸形对儿童心理造成的影响显著，为改善儿童心理，接受Nuss手术的漏斗胸患儿逐渐增多。本文中患儿年龄均较小，但年龄不属于导致患儿术后并发症的独立危险因素，这存在一定的缺陷。因本文未进行长期随访，不知改良Nuss手术中置入的钢板是否会对患儿胸廓生长发育造成影响。所以，临床中还需进一步研究。本文中共有7例患儿出现术后疼痛，而疼痛是改良Nuss术后最常见的并发症，疼痛的发生可导致患儿无法耐受疼痛出现乱动，导致支撑钢板变形等情况的发生。临床中对于患者而言需根据其疼痛强度进行干预，必要时给予药物。

综上所述，改良Nuss术治疗小儿漏斗胸具有较好的治疗效果，但术后依旧有并发症的发生，其中手术时间过长、非对称漏斗胸、置入钢板数1块是导致患者发生并发症的独立危险因素。临床中对于存在上述因素患儿需留意，防止术后并发症的发生。