预防卧床患者深静脉血栓的最佳证据

周 靖，甘静娣，管癸芬，曾志力，曹嘉玲，莫露璐，王 梦，涂艳梅

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510000）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）指的是血液在深静脉内出现异常凝结的情况，导致患者发生静脉回流障碍性疾病[1]。全球每年约有100万例静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）发生，是急性心肌梗死和卒中后第二种主要的血管疾病，临床中最为常见的是下肢DVT，约占VTE的2/3[2]。我国最新的全国90家医院VTE流行病学调查显示，全部住院病人的VTE发生率为2.89‰，其中单纯DVT占了58.77%[3]。DVT和PE是VTE同一疾病的不同严重阶段，DVT栓子脱落是导致PE的重要病因。研究表明[1]，DVT总体患病率为1.65%，年患病率有逐渐升高趋势（从2007年的0.50%増至2016年的2.74%），内科DVT患病率高于外科（2.95%比0.97%，P＜0.01）。LEI Tan等通过meta分析，确定了12种使DVT风险增加的独立影响因素，包括VTE史、静脉曲张、高血脂、糖尿病、卧床时间延长等[4]。通常情况下，卧床时间较长的患者，其多会存在血液高凝情况，该类人群属于高发DVT的患者，因此护理人员应做好早期评估与预防工作，从而降低发生深静脉血栓的几率。该研究旨在通过全面的证据检索、文献评价及证据提取分级等方法，对卧床患者预防深静脉血栓的相关资料进行整合分析，提供临床循证依据，加强对卧床患者的管理。详细内容如下报道：。

1 方 法

1.1 问题确立

1.2 采用约翰霍普金斯循证护理实践的问题开发工具[5]，遵循PICO原则，形成此次的初始问题，即P（problem）：长期卧床患者；I（intervention）：预防深静脉血栓最佳证据；C（comparison）：目前常规预防深静脉血栓的方法；O（outcome）：有效预防卧床患者深静脉血栓发生。

1.3 检索策略

1.4 检索中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、JBI图书馆、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、NICE。根据“6S”证 据模型[6]，纳入不同类型文献。英文检索词：（Deep Venous or Deep Vein or Deep-Venous or Deep-Vein or Thrombosis or Phlebothrombosis or Phlebothromboses or Thromboses or DVT）AND （Prevention or Preventions or Preventive or Prevent or preventing or Preventative）AND（Bedridden or Nonmobile or mon-Mobile or Immobilization or immobility or immobilized or Immobilizing or unmovable or immovable or immoveable or stabile）；中文检索词：深静脉血栓形成、预防、卧床。检索时限为建库至2019年5月30日。

1.5 证据评价质量标准

（1）临床实践指南评价采用AGREE II进行质量评定[7]，共包含6个评价领域，分别是范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、应用性、独立性，其中一共23个条目，分数分别由1～7分组成，其中1分为表示指南与该条目是完全不相符的，7分为与该条目是完全相符的，其中2～6分则表示指南与该条目是处于不完全相符的状态，随着分数的升高，指南与条目的相符程度就越高，反之则越低。（2）系统评价/META采用加拿大渥太华大学发表的AMASTARII（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表[8]。同时，采用《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）》[9]证据分级及推荐级别对所提取证据进行分级与评价。 该系统将证据等级划分为5级，研究设计越严谨，证据等级越高；根据证据的可靠性，将证据推荐意见分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）2个级别。

文献质量评价由2名经过循证培训的研究人员独立完成，如有意见分歧时，双方讨论或与第三者商议，确定是否纳入或者是进行剔除处理。如果不同来源得到的证据结论存在一定的差异性或明显的冲突时，则需要将我国相关指南作为优先标准，然后依据循证证据、高质量证据优先处理，同时遵循近期发表优先的相关原则。

2 结 果

2.1 纳入文献特征

本研究最终纳入证据指南3篇、系统评价5篇、META分析1篇。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献研究质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果

本研究共纳入3篇指南[10、11、12]，分别来源于NICE指南数据库、BMJ数据库、NHS数据库。采用AGREEⅡ量表对指南的评价结果：范围和目的88～100%，参与人员83～100%，制定的严谨性88～94%，清晰性83～91%，应用性83～92%，编辑的独立性51～83%。全部纳入。

2.2.2 系统评价及Meta分析的质量评价结果

本研究共纳入5篇[13、14、15、16、17、18]系统评价，源于Cochrane Library和JBI。纳入1篇[19]Meta分析，来源于CINAHL数据库。采用AMSTAR2方法学对文献进行评价，AMSTAR2方法学共有16个条目：条目1 “PICO 各要素是否存在于研究的纳入标准以及研究内容中 ”、条目2“需要对报告系统评价研究方法进行核实，确定其在实施前是否已得到确定，报告和计划书之前是否存在不一致的情况”、条目3“对于选择系统评价纳入研究设计类型的原因是否进行了详细解释”、条目4“研究有没有使用全面文献检索策略”、条目5“研究中的文献筛选是否由两人独立完成的”、条目6“研究中的数据提取是否由两人独立的完成”、条目7“文献的排除清单及相关理由是否提供了”、条目8“对于纳入研究的基本特征作者是否进行了详细的叙述”、条目9“对于研究中纳入文献的偏倚风险是否采用合理的工具进行了评估纳入”、条目10“对于该系统评价纳入研究的相关资金来源作者是否已详细报告”、条目11“若文中实施 Meta 分析，是否应用相关统计方法行结果分析”、条目12“若文中实施 Meta 分析，研究中偏倚风险对 Meta 分析或其他证据整合的潜在影响作者是否已充分考虑纳入”、条目13“在解释/讨论系统评价结果时，作者是否考虑了纳入研究的偏倚风险”、条目14“作者对系统评价结果中异质性是否给予满意的解释或讨论”、条目15“若定量合成，作者是否充分调查了发表偏倚，并对导致研究结果的因素重复考虑”、条目16“作者是否报告了任何潜在的利益冲突，包括开展系统评价所接受的任何资助”。对筛选文献具体评价结果如下：《卒中患者预防下肢深静脉血栓形成的物理方法系统评价》[13]该文献，在条目2、10、16均为“否”；条目3为“部分是”；其余条目均为“是”。《应用神经肌肉电刺激预防静脉血栓栓塞的系统评价》[14]该文献，在条目2为“否”，条目3、10、15、16为“部分是”；其余均为“是”。《静脉血栓栓塞危险住院患者实施血栓预防的干预措施系统评价》[15]在条目2为“否”，条目10、15、16均为“部分是”，其余均为“是”。《脑出血卒中后抗血栓治疗系统评价》[16]在条目2为“否”，在条目10和16为“部分是”，其余均为“是”。《静脉血栓栓塞(VTE)风险评估和预防：对医疗工作者遵守临床实践指南(I)的促进者和障碍的系统评价》[17]在条目2和10均为“否”，条目12为“部分是”，其余均为“是”。《髋部以下骨折手术治疗后静脉血栓栓塞的发生率及危险因素》[18]在条目10为“否”，条目3和13为“部分是”，其余均为“是”。

2.3 证据描述及汇总

本研究共提取出13条证据，通过对预防长期卧床患者深静脉血的证据进行汇总，最终，从识别预防、预防干预措施2个方面进行证据总结，形成了9条最佳证据：深静脉血栓高危人群的识别。对所有入院的患者都应评估其形成血栓的风险[12]（A级推荐）。住院患者的年龄大于等于60岁以上、目前有吸烟、心力衰竭、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、多发性骨折、静脉曲张、手术时间延长、卧床休息时间延长为深静脉血栓高危人群[17]（A级推荐）。使用电计算机统计及预警系统对患者深静脉血栓风险进行识别[15-18]（A级推荐）。预防干预措施。定期对临床一线人员进行相关培训，包括对静脉血栓栓塞风险评估、预防和临床实践指南，是减少静脉血栓的发生及并发症[15-17]（A级推荐）。重视对患者重复而坚持的静脉血栓健康教育[17]（A级推荐）。分级压缩丝袜在高风险人群使用是合理的[13-15]（B级推荐）。卒中患者使用间歇气动压缩治疗对预防深静脉血栓更有效[13]（B级推荐）。术后早期活动，同时强制进行静脉血栓栓塞风险分层和相应的电子预防建议，显著降低了患者发生静脉血栓栓塞及并发症的可能性[18]（A级推荐）。口服抗凝剂和抗血小板药物均与静脉血栓栓塞复发率降低相关。阿司匹林与最大限度降低VTE复发有关。口服维生素K能最大限度降低复发VTE但也有最高的出血风险[12]（B级推荐）

3 结 论

本研究总结目前预防卧床患者深静脉血栓的最佳证据，在各科室临床实践中，可合理参考借鉴本文相关研究结果，并遵循FAME 原则[19]，合理用于临床，从而创建最为符合医院实际的住院卧床患者预防深静脉血栓方案。