前置胎盘的孕期处理相关研究

2020-08-31黄雅凌

介入医学杂志（英文） 2020年4期

黄雅凌

摘要：本文旨在分析前置胎盘的孕期处理相关研究，了解前置胎盘对不同孕期孕妇的危害。前置胎盘孕妇存在无出血症状、正在活跃出血状态、出血停止后状态、前置胎盘合并胎盘植入状态这四种状态，在不同的状态中，医护人员需要对孕妇采取不同的处理方式。对不同孕期前置胎盘孕妇采取相应的处理方法，可最大限度的保证孕妇的生命安全，对母婴平安具有重要意义。

关键词：前置胎盘;不同孕期;处理方法;研究进展;综述

正常来说，孕妇的胎盘都附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，前置胎盘是指孕妇的胎盘附着于子宫下段或覆盖在宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部位。前置胎盘会引起孕妇妊娠晚期出血，有相关研究报道：国外发生前置胎盘的几率比国内低，国内的发生率约为0.24～1.50%，其中合并胎盘植入的发生率约为1～5%;国外的发生率则约为0.40～0.50%，且前置胎盘的发生率会随着剖宫产次数的增加而上升[1]。引发前置胎盘的高危因素较多，其中包括抽烟、高龄、剖宫产史、多产等，随着我国二胎政策的开放，前置胎盘的发生率也逐年上升，针对前置胎盘孕妇的处理方法，应该要根据孕妇表现出不同状态采取针对性的处理方法，本文主要研究前置胎盘的孕期处理综述。

一、针对无出血症状孕妇的处理方法

当孕妇妊娠不低于16周时，经B超检查显示孕妇的胎盘边缘距离宫颈内口小于2厘米，但并不覆盖宫颈内口，此时就被称之为胎盘前置狀态;孕28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘。按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘前置胎盘、低置胎盘四类。完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘即胎盘组织覆盖部分宫颈内口。边缘性前置胎盘即胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。低置胎盘即胎盘附于子宫下段，边缘距宫颈内口<2cm。在孕妇妊娠36周时再次行B超检查胎盘位置非常重要，建议以临床处理前的最后一次检查来确定其分类，以确定最佳的分娩方式和时机。一般来说，医院会建议孕妇在孕20周之后尽量避免性行为以及体力劳动，孕晚期则要禁止体力劳动;如果在这一阶段孕妇发生引导流血或宫缩情况，则应该及时就医，医生要做好紧急剖宫产以及严重出血的准备工作。目前针对分娩前住院是否对门诊随访治疗有益处这一问题答案尚不明确，但有相关研究表明[2]：前置胎盘孕妇在孕期没有出现出血症状时需要进行紧急剖宫产的几率较低，孕妇在没有出现阴道流血症状，或者至剖宫产期之前均可选择在门诊随访。

二、正在活跃出血状态孕妇的处理方法

针对正在活跃出血状态的前置胎盘孕妇的处理方法，需要结合孕妇的实际情况进行处理，如孕妇的前置胎盘类型、孕周期、胎儿的实际状况等。对于这一阶段下孕妇的期待治疗目的是在保证母婴安全的前提下尽可能的延长孕妇的孕周数，从而提升胎儿的存活率。期待治疗一般比较适用于孕34周以内、胎儿体重不超过2kg且存活、阴道流血量不多、情况良好的孕妇，但是如果孕妇出现阴道流血量较多，则应该要根据孕妇的实际情况决定是否采用期待治疗[3]。前置胎盘活动性出血属于产科一个潜在急诊，针对这类孕妇，应该要提供母婴监护，其治疗原则为纠正贫血、止血、预防感染等，必要情况下还需终止妊娠。

（一）一般处理

一般处理包括监测母婴心电、血氧供应、产妇心率、血压、出血量、尿量以及胎心率;为孕妇进行补液，保证孕妇的血流动力学稳定以及足够的尿量;监测孕妇的血红蛋白，根据孕妇的实际情况决定是否给予孕妇补铁药物或输血;监测孕妇的凝血功能;预防血栓，由于前置胎盘孕妇需要尽量避免体力劳动，在出血阶段孕妇卧床时间较长，血栓的发生几率上升，应该要嘱孕妇尽量选择穿弹力袜，适当在床上活动，根据孕妇的实际情况可选择每日给予孕妇25mg阿司匹林口服，预防血栓[4]。

（二）抑制宫缩

对于有早产风险的产妇可适当给予产妇抑制宫缩剂，尽可能的延长妊娠。抑制宫缩剂的类型主要有以下几种：

1、硫酸镁：硫酸镁的应用范围较为广泛，且价格低廉，将硫酸镁应用于正在活跃出血的前置胎盘孕妇当中，孕妇可能会发生头晕、嗜睡、潮红、视物模糊等不良反应。有相关报道指出：给予正在活跃出血期的前置胎盘孕妇低剂量硫酸镁可保护胎儿的神经系统，降低孕23周～32周早产新生儿脑瘫发生率，这一治疗方式已经被ACOG（美国妇产科医师学会）推荐[5]。但是由于在治疗过程中使用的治疗剂量与中毒剂量比较接近，因此在用药时应该要严格掌握用药的剂量和时间，同时密切监测孕妇用药后的情况，避免发生意外威胁到母婴安全[6]。

2、β肾上腺素能受体激动剂：这一药物是目前应用范围最广的宫缩抑制剂，其作用机制是能够与子宫肌细胞膜外表面的β肾上腺素能受体相结合，降低细胞内的自由钙离子浓度，从而达到宫缩的效果[7]。临床较为常用的β肾上腺素能受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林以及利托君等，虽然这类药物的应用效果比较明显，但是由于β肾上腺素能受体在多个器官当中均存在，因此在使用这一药物时可能会发生不良反应，如低血压、恶心、心动过速、晕厥等，甚至会发生肺水肿、DVT、心力衰竭等严重不良反应。相关研究表明[8]：将β肾上腺素能受体激动剂应用于正在活跃出血状态的前置胎盘孕妇当中，其不良反应的发生率为4%，美国已经不再将其列为推荐药物，而我国对于β肾上腺素能受体激动剂这一药物的使用较为广泛。

3、钙离子通道阻滞剂：这一药物的应用的抑制宫缩效果良好，目前最常见的药物就是硝苯地平，临床有大量的研究报告显示[9]：应用硝苯地平的不良反应发生率明显低于应用β肾上腺素能受体激动剂的不良反应发生率。硝苯地平在欧美国家属于早产一线治疗药物，但是在我国的应用并不普遍。

4、阿托西班：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副作用轻微，无明确禁忌证。早产时，使用推荐剂量的阿托西班可抑制子宫收缩，使子宫安静。给予本品后子宫很快发生松弛，10分钟内子宫收缩显著降低，并维持子宫安静状态（≤4次收缩/小时，达12小时）。

5、前列腺素合成酶抑制剂：这一药物的作用通常是通过降低细胞内钙离子的浓度从而达到子宫收缩的作用，目前较为常见的药物为吲哚美辛。应用吲哚美辛较为常见的不良反应为直肠炎与胃肠道刺激症状，通常为短程应用[10]。

（三）促进胎肺成熟

如果孕妇孕周小于35周，则可以应用糖皮质激素促进胎肺成熟。通常是利用倍他米松或地塞米松行肌内注射。有相关研究认为[11]：地塞米松结构当中存在亚硫酸盐成分，这一成分具有神经毒性，可能或对早产儿的神经系统发育造成一定的影响，因此相比起来，倍他米松是更加理想的促进胎肺成熟药物。

（四）终止妊娠

满足以下指征的正在活跃出血的前置胎盘孕妇，应该给予终止妊娠治疗：第一是孕周不低于36周，经胎儿成熟度检查确定胎儿肺成熟者;第二是孕妇反复大量阴道流血甚至休克者;第三是孕周低于36周，胎儿出现宫内窘迫情况者;第四是胎死宫中者[12]。

三、出血停止后孕妇处理方法

由于前置胎盘孕妇的反复出血频率和出血严重程度无法预测，因此临床一般建议产妇一旦出现出血症状即刻就医，入院接受治疗直到分娩[13]。当孕妇符合以下情况时，孕妇可选择门诊随诊：第一是孕妇有成年人24小时陪伴，且充分了解门诊随诊可能出现的各种危险;第二是出血停止超过48小时，且不存在其他妊娠并发症，能够在20min返回医院;第三是孕妇的依从性较高，能够遵医嘱保证充足的休息时间。在以上条件的基础上，孕妇还需要做到每日吸氧、预防血栓形成以及左侧卧位休息等措施[14]。

四、前置胎盘合并胎盘植入孕妇的处理方法

（一）保守治疗

保守治疗包括期待治疗、药物治疗以及双侧子宫动脉栓塞。期待治疗是指针对无法完全剥离胎盘的情况，可将胎盘留在宫腔内[15];当胎儿娩出之后子宫收缩，胎盘将会失去血液供应，从而逐渐分解、吸收、脱落;经超声检查提示残存胎盘与子宫肌壁间出现间隙时，可以对孕妇应用钳夹术清除残存胎盘。在期待治疗期间，需要给予孕妇对应的抗感染治疗[16]。药物治疗通常是应用甲氨蝶呤促进胎盘组织的吸收，同时也有相关学者选择应用米非司酮，但是其剂量与疗程并无规范。双侧子宫动脉栓塞会造成胎盘组织逐渐与子宫壁分离，可以在栓塞之前通过关注甲氨蝶呤提升局部组织的药物浓度;栓塞之后则要密切观察孕妇胎盘吸收情况，并做好抗感染的对症治疗，如果栓塞后12周胎盘还未排出或被吸收，可以行手术治疗[17]。

（二）手术治疗

手术治疗包括清宫术、宫腔镜手术以及子宫切除术[18]。在清宫术之前需要做好充足的手术准备，做好腹腔镜或开腹手术的准备，备好相应的血液;如果在孕妇手术过程中发生子宫穿孔情况，但胎盘已经清除干净且出血量不大时，可以行腹腔镜下子宫缝合修补术;如果孕妇的出血量较大时，则需要行开腹子宮缝合修补术[19]。针对胎盘植入处肌层较厚，应用清宫术无法完全清除胎盘组织的情况下，可以选择宫腔镜电切术，术中需要密切观察孕妇是否存在子宫损伤;如果清宫术与宫腔镜下电切术均无法将胎盘残留组织清除干净，则可以切开胎盘附着处子宫浆膜层，将胎盘组织清除之后再缝合子宫。如果胎盘植入面积大、子宫收缩能力差、短时间内出血量大、胎盘穿透等情况时可行子宫切除术，或者在孕妇经剖宫产娩出胎儿后不剥离胎盘，直接行子宫切除术[20]。

结束语：

综上所述，前置胎盘是妊娠期较为常见的胎盘异常之一，可出现阴道大量流血或不规则出血症状。针对不同孕期的前置胎盘孕妇应当要选择不同的处理方法，在选择处理方法时，需要结合孕妇与胎儿的实际情况，在保证母婴安全的前提下尽量延长妊娠时间，通过医疗干预保障妊娠能够顺利进行。

参考文献：

[1]张叶璇. 不同类型及位置前置胎盘孕期阴道流血及妊娠结局的分析[D].吉林大学，2020.

[2]袁玉琴.前馈控制改善前置胎盘产妇期待疗法妊娠结局的实践研究[J].当代护士（中旬刊），2020，27（03）：41-43.

[3]张丽姿，毕石磊，陈敦金，等.前置胎盘合并胎盘植入的认识及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2020，36（02）：107-110.

[4]崔新红.观察个性化产科护理对前置胎盘孕妇妊娠期的影响[J].智慧健康，2020，6（03）：103-104.

[5]邓群清，刘翠玲，叶云英，等.产前超声在凶险型前置胎盘合并胎盘植入诊断中的应用效果[J].吉林医学，2019，40（12）：2759-2761.

[6]朱秋玲，单瑞芹，韩爱卿.凶险性前置胎盘孕妇孕期保健和围术期系统化管理[J].中国妇幼保健，2020，35（02）：236-239.

[7]文哲.浅谈凶险性前置胎盘的围手术期处理（综述）[J].安徽卫生职业技术学院学报，2019，18（06）：126-127.

[8]邓田园.两种不同术式在前置胎盘孕妇中的应用研究[J].实用妇科内分泌电子杂志，2019，6（28）：91.

[9]孙彬蓉.一例中央型前置胎盘伴产后出血的抢救及护理体会[J].中外女性健康研究，2019（19）：67+69.