腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐研究现状及防治进展

关键词：腹腔镜胆囊切除术;术后恶心呕吐;防治

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectom y，LC）最常见的并发症之一就是术后恶心呕吐（ postoperative nausea and vomiting，PONV），其发生率可高达53% ～ 75%[1]，这不仅让患者术后生活质量受到影响， 严重者还可能会导致水电解质紊乱、吸入性肺炎、颅内高压等并发症。到目前为止，临床上还没有一种单一的药物或某项技术对LC术后恶心呕吐有100% 的防治作用。因此为了探讨如何防治LC术后恶心呕吐以及降低其发生率，现就国内外学者关于LC术后恶心呕吐的发生机制、影响因素、防治措施等研究进展进行如下综述。

一、LC术后恶心呕吐发生机制

呕吐产生的重要位置是孤束核和网状结构中特异核团（包括呼吸核团），催吐神经回路的位置是后脑尾部，而恶心则可能通过前脑通路产生。2013年Napadow等 [2]的研究是此类研究的最新进展，其使用功能性磁共振成像（fMRI）研究人类的恶心神经反应，发现背侧脑桥（臂旁核）、杏仁核、壳核被激动早于晕动的感觉。背侧脑桥是后脑催吐中枢与前脑区域的中继，接受孤束核的感觉输入，因此尤为重要。在恶心的持续过程中，岛叶皮质、扣带回、前额叶眶面、前额叶也参与其中。其次，手术对内脏的牵拉和刺激、肠道内环境的改变、血中毒素的释放，都有可能作用于患者内脏感受器和延脑催吐化学感受区，兴奋呕吐中枢，导致患者产生恶心呕吐。

二、LC术后恶心呕吐产生原因

1.患者因素

引起LC术后恶心呕吐的患者因素有很多，目前研究发现，引起LC患者术后恶心呕吐的患者因素中已证实的危险因素有：年轻女性、不吸烟、有PONV病史或晕动病史[3]。同时也有文献研究报道：女性、接受过高等教育、既往化疗史也是发生PONV的独立危险因素[4]。相对而言，女性患者术后恶心呕吐发生率较高，其研究证实雌激素的水平与恶心呕吐的发生有很大的关系，月经周期黄体期术后恶心，呕吐的发生率最高[5]。

就吸烟和不吸烟的患者而言，不吸烟者较吸烟者更容易发生PONV，可能是因为香烟烟雾中含有多环芳烃，长期暴露其中可能诱导细胞色素P450同工酶表达，这种酶与吸入麻醉药引起的PONV 的机制有关，且尼古丁可以改变相关神经受体的功能[6]。另外，从患者年龄方面来看，也有学者做过研究，成人的PONV发生率随着年龄增加而降低，与年龄≥50 岁的患者比较，年龄<50 岁的患者发生 PONV 的风险显著增加[7]。关于患者胖瘦方面，研究发现肥胖的病人PONV的发生率也较高，其可能与某些脂溶性麻醉药在脂肪内蓄积而引起后续的不良反应[8]。临床医护工作者只有了解了LC发生术后恶心呕吐在患者方面的这些因素，才能有针对性识别和采取必要性的预防措施，从而降低LC术后恶心呕吐发生率。

2.手术过程中的影响因素

2.1气腹因素

LC逐渐成为治疗胆囊结石伴胆囊炎的主要手段之一，而腹腔镜胆囊切除术过程中为了方便操作，一般都会建立气腹，而CO2气体常作为腹腔镜胆囊切除术建立气腹的首选气体，其气腹的压力大小往往会对患者的呼吸、循环、酸碱失衡以及术后恶心呕吐等产生影响，这里着重阐述CO2气腹对 LC 术后恶心呕吐所产生的影响。气腹压力越大， 手术中CO2经腹膜吸收的量必然越多， 造成高碳酸血症的情况就越严重，而高碳酸血症直接作用于延脑极后的催吐化学感受区致术后 PONV的发生[ 9] ，同时CO2气腹也可直接刺激膈神经引起呕吐。另外，由于腹腔内CO2也会对胃肠产生压力作用，从而导致胃内容物容易反流，可能也是发生PONV的原因之一。

2.2术中的操作因素

LC过程中存在腹腔粘连、胆囊炎症较重、手术时间较长以及手术操作过程粗暴等会增加PONV的发生率，或者术中牵拉胆囊、肠管、胃壁、胃肠系膜等也能兴奋迷走神经，也会增加PONV的发生率。此外手术刺激组织可引发炎症反应，导致局部释放P物质以及5-HT3 等神经递质的释放，传入呕吐中枢引发恶心呕吐的发生[10]。

3.术后因素

术后患者疼痛、血压过高、进食过早、进水过多等皆增加PONV的发生率[11]。疼痛尤其是内脏或盆腔的疼痛会引起LC术后恶心呕吐，而采用经口鼻进行胃管胃肠减压时可降低术后呕吐 ，但由于胃管会刺激咽喉部也可能引起恶心呕吐。此外第一次进食或进液体后，尤其是快速摄入较多的液体或固体食物，也较容易发生恶心呕吐。

4.麻醉因素

4.1麻醉诱导

麻醉诱导时，给氧操作不规范，未充分的将患者下颌托起，或者患者过于肥胖、面部瘢痕形成、畸形，以及老年患者面部凹陷牙齿脱落等因素导致面罩密闭不良，也会使部分气体进入胃内，使胃内压增高，增加了LC术后恶心呕吐的发生率。

4.2麻醉方式的选择：在麻醉方式选择方面，有研究报道，椎管内麻醉 PONV 发生率低[12]。椎管内麻醉用于腹腔镜手术也有较多的报道，但要求较高，需要患者情况好、能合作、人工气腹的压力要相对较低，手术技术要求也高，因此椎管内麻醉仍不能作为腹腔镜手术的主要麻醉方法，最为常用麻醉方式还是全身麻醉，所以仍需要进一步研究和探索在全麻方面如何做到降低LC术后恶心呕吐的发生率。

4.3麻醉用药

为减轻术前患者的精神焦虑，缓解患者精神压力，完善麻醉效果，我们常常在麻醉前给予术前用药。其中咪达唑仑就是常用的一种术前用药，它是一种短效苯二氮類药物，具有抗焦虑及顺行遗忘作用。Ahn 等[13]证实在全身麻醉前预防性应用咪达唑仑，可以降低患者PONV的发生率。

阿片类药物是一类常用于麻醉诱导及麻醉维持药物，也是常导致发生术后恶心呕吐的一类药物。阿片类药物能通过δ-受体刺激延髓网状结构极后区化学感受器触发带，从而导致恶心呕吐的发生。

氯胺酮的使用也会增加患者恶心呕吐的发生率，但现在的LC很少使用氯胺酮作为麻醉诱导或者维持药物。采用丙泊酚诱导可以降低LC术后恶心呕吐的发生率。

神经肌肉阻滞药类药一般不引起LC术后恶心呕吐，但在使用新斯的明等药物拮抗时，LC术后恶心呕吐发生率增加。

吸入麻醉药物是目前麻醉中广泛应用的一类药物，可增加 LC术后恶心呕吐的发生率，其机制是可能通过刺激大脑皮层和呕吐中枢，也可能刺激胃肠道的迷走神经产生5-羟色胺（ 5-HT3 ）受体进而导致恶心呕吐的发生[14]。

四、LC术后恶心呕吐的影响

LC术后恶心呕吐不仅增加患者术后的切口疼痛，同时使患者的血压增高，心率加快，心肌氧耗量增加，对于一些老年患者和有心血管疾病的患者，甚至可能导致其心肌缺血、心肌梗死等严重并发症[15];LC术后恶心呕吐还会增加误吸和吸入性肺炎及呼吸道梗阻的风险。LC术后恶心呕吐发生时，剧烈的腹肌和膈肌运动，可能导致胆囊切除区域出血、钛夹脱落等并发症，给患者带来很多痛苦和不适。 因此预防和治疗LC术后恶心呕吐对患者术后快速康复非常重要。

五、LC术后恶心呕吐的预防和治疗措施

1.针对患者因素的防治措施

认真进行术前访视及麻醉前评估，了解患者是否合并其他疾病，例如高血压、肠梗阻、胃肠炎、晕动病史等，针对患者存在的疾病，在手术安排允许的情况下，进行相应的对症治疗及干预。针对女性患者处于月经期的情况，如手术可以延期的话，建议月经结束后在进行手术。此外在术前访视中还有一项很重要的工作，就是与患者及家属进行术前沟通与交流，良好的沟通方式、融洽的沟通氛围可以减轻患者的焦虑、紧张情绪，可以建立对麻醉医生的信任，也有助于麻醉工作的顺利开展，有研究表明，LC术后PONV是患者心理、手术因素综合作用的结果，通过早期护理干预手段提高手术效率、减少患者术前焦虑，并在术后早期合理应用抗吐药有助于降低LC术后PONV发生率[16]。

2.麻醉诱导方面的防治措施

麻醉医师进行麻醉诱导时麻醉药物使用得当，麻醉深度满意、麻醉效果良好，尤其是气管插管前能正确规范使用面罩进行通气，减少气体进入胃内，从而可以减少患者LC术后恶心呕吐的发生率。

在麻醉诱导时不可避免地出现气体进入胃内，可在手术开始前放置胃管，这样有利于手术野的显露，不妨碍手术操作，但由于胃管对咽喉的刺激，也会造成LC术后发生 PONV，所以可以在排空胃内空气后，手术结束前拔除胃管，这样就减少LC术后发生 PONV。

另外可以采用快速顺序诱导的方式来性进行LC手术的麻醉导，对LC 一般来说都是择期手术，患者一般不存在饱胃状态，在排除琥珀胆碱或者罗库溴铵使用禁忌症及慎用的情况下，可以给予琥珀胆碱或者起效快的罗库溴铵来进行不做呼吸的麻醉诱导，在镇静、镇痛、肌松药起作用后立即插管，采取不做呼吸的麻醉诱导，就可以减少气体进入胃内，减少术后恶心呕吐的发生，但不是所有的LC患者都可以采取诱导方式，如合并心肺疾病的患者、肺功能差的患者、氧储备功能差的患者等都要慎用这种方式来进行麻醉诱导。

3.针对麻醉药物的防治措施

在LC的麻醉中，采用全凭静脉麻醉可以减少PONV的发生，并且在麻醉诱导时可以加用咪达唑仑，不仅可以减少PONV 的发生，也可以减少其他麻醉诱导药物的用量，在麻醉维持过程中，使用丙泊酚、瑞芬太尼以及右美托咪定来维持麻醉，同样可以预防PONV。也有学者建议使用全麻对患者进行腹腔镜胆囊切除术术后不应给予患者拮抗药物，这样可避免发生恶心呕吐并发症，降低患者的痛苦[17]。

4.针对手术术中情况的防治措施

4.1气腹压

有研究认为降低 CO2 充气的流速和气腹的压力可减少术后恶心呕吐等并发症的发生[18]。所以 LC 术中在能满足手术显露的前提下，降低气腹压力，可以减少LC术后恶心呕吐的发生。

4.2手术操作

在进行腹腔镜胆囊切除术时，动作轻柔，尽量避免过度牵拉胆囊、肠管、胃壁、胃肠系膜，减少对腹膜的刺激，可以减少LC术后恶心呕吐的发生。

5.采用止吐药物的防治措施

5.1 5-HT3受体阻滞剂

5-HT3受体阻滞剂在阻断中枢化学感受诱发区5-HT3受体的同时，也能阻断外周迷走神经末梢5-HT3受体从而降低恶心呕吐的发生。目前5-HT3受体阻滞剂分为第一代5-HT3受体阻断剂（代表药昂丹司琼、托烷司琼、雷莫司琼等）和第二代 5-HT3受体阻断剂（代表药帕洛诺司琼）。这类药物对预防LC术后恶心呕吐的发生有着举足轻重的作用，并且第二代的代表藥帕洛诺司琼具有更高的效能及更高的亲和力。Chun 等[19]的研究证实，帕洛诺司琼0.075mg静脉注射，可显著降低术后24h内PONV的发生率。

5.2多巴胺受体拮抗剂

多巴胺受体拮抗剂主要通过阻断神经节基底部的多巴胺受体发挥抗呕吐作用，此类药物常用的有：甲氧氯普胺注射液、氟哌利多等。Wallenborn 等[20]进行一个大型的多中心的研究，比较不同剂量的甲氧氯普胺（10mg、25mg和50mg）和术中静脉注射地塞米松8mg联合应用以预防PONV，通过研究评估副作用最小而预防PONV最有效的甲氧氯普胺的剂量。25mg和50mg剂量甲氧氯普胺均有效预防早期PONV（0 ～12h），但只有50mg剂量能减少PONV（12～24h），10mg 剂量的甲氧氯普胺是没有止吐效果的。

5.3糖皮质激素

糖皮质激素可能是抑制了与恶心呕吐相关的炎性介质的释放，最常使用的是地塞米松。地塞米松的抗呕吐机制尚不完全清楚，对需要麻醉的病人预防性静脉注射地塞米松可以预防恶心呕吐，作用机制可能与其同时具有稳定细胞膜，抑制胃肠道应激反应，减少组织水肿等作用有关，而且地塞米松可增强其他抗呕吐药物对其受体的敏感性，从而加强了地塞米松联合其他抗呕吐药物的止吐效果。有研究表明，对 LC 的PONV预防，单用地塞米松10mg或氟哌利多2.5mg其PONV发生率高于单用格拉司琼3 mg或联用地塞米10 mg +氟哌利多2.5 mg，而单用格拉司琼3mg或地塞米松10mg联用氟哌利2.5 mg对预防LC的PONV效果是相似的[21]。

5.4阿片受体拮抗剂，

纳诺酮是特异性类阿片拮抗剂，通过竞争阿片受体而起作用。据研究表明，低剂量的纳洛酮（0.25μg/kg/h）可以有效的降LC术后恶心呕吐的发生[22]。

5.5 P物质

P物质是广泛分布于细神经纤维内的一种神经肽，能与腹部迷走神经、孤束核和脑极后区中NK1受体结合，诱发呕吐。而阿瑞匹坦是NK-受体拮剂，可阻断P物质的致吐作用。近期的一项荟萃分析发现，与昂丹司琼比较，阿瑞匹坦具有更强的止吐作用。但目前阿瑞匹坦的临床应用经验有限且价格昂贵，尚未纳入预防PONV的一线用药[23]。

6.穴位刺激

穴位刺激用来防治 PONV的作用机制可能通过抑制呕吐中枢和/或调节胃肠功能，其应用于术前、术中与术后不同时机均可产生防治PONV的作用[24-25]，针刺、电针、埋线、穴位注射、穴位按揉及耳穴刺激均可用于整个围术期防治PONV。

六、 展望

总之，为了降低患者LC术后恶心呕吐的发生率、减轻 LC术后恶心呕吐为患者带来的痛苦，文章已详细阐述了LC术后恶心呕吐的发生机制、影响因素以及防治措施等，但目前仍然无法做到完全消除LC术后恶心呕吐，仍需进一步研究和探索，期待今后能有更好方法及药物来治疗或消除LC术后恶心呕吐，减少患者痛苦，提升患者苏舒适感和满意度。

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作者简介：

陈友波 1989年4月 男 汉族 云南罗平 大学本科 怒江州人民医院 673199  主治医师  从事临床麻醉工作

通讯作者：钱金桥  教授 昆明医科大学第一附属医院麻醉科 从事麻醉工作