孕期补充维生素D3对妊娠期糖尿病T淋巴细胞亚群的影响*

邓 丽，黄 燕，黄玲玲，苏俊友，覃 尹

广西医科大学第二附属医院产科，广西南宁 530007

妊娠期糖尿病(GDM)指孕妇在妊娠中晚期由于母体碳水化合物代谢能力逐渐改变而失去对葡萄糖的耐受，从而导致血糖水平升高，呈现明显糖尿病症状的妊娠期并发症[1]，可影响孕妇及子代的新陈代谢，且与不良妊娠结局相关。维生素D3是维持人体生命所必需的营养素，由于其受体存在于大多数组织中，它可影响2型糖尿病和妊娠期并发症的发生、发展过程[2]。维生素D3通过刺激胰岛素分泌在糖耐量中发挥重要作用，且该作用与自身免疫和炎性反应密切相关。25-羟基维生素D[25(OH)D]是活性维生素D3的贮存形式和转运形式，可反映维生素D3水平。本研究拟选取GDM患者为研究对象，测定患者治疗前、后的维生素D3水平，以及患者T淋巴细胞亚群和相关炎症因子的表达，探讨孕期补充维生素D3对GDM患者T淋巴细胞亚群的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—12月本院收治的孕周为24～28周的60例GDM患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组各30例，纳入标准：(1)年龄18～35岁；(2)单胎初产孕妇；(3)血清25(OH)D<75 nmol/L[3]；(4)经75 g葡萄糖负荷试验(OGTT)，符合GDM诊断标准：空腹血糖(FBG)≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖值≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖值≥8.5 mmol/L。另随机选取同期入院的健康孕妇(n=30)为健康组，纳入标准：(1)年龄18～35岁；(2)单胎初产孕妇；(3)血清25(OH)D>75 nmol/L；(4)OGTT正常。排除标准：糖尿病、严重精神疾病、高血压、肝肾功能不全、内分泌疾病、心血管疾病及其他妊娠并发症患者。患者均知情且同意参与该研究，并经本院伦理委员会批准。各组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法 各组均进行常规定期产检，常规血生化检测观察FBG变化，饮食和运动谨遵医嘱。对照组采取合理控制饮食、运动和注射胰岛素等常规降糖治疗，根据患者体质量，计算每日所需热量(参考范围为125～145 kJ/kg)，科学调整患者的饮食结构，如碳水、蛋白及脂类摄入比例为2∶3∶3，并配合适当的有氧运动，检测患者的血糖控制情况。观察组则在对照组常规治疗的基础上口服补充维生素D3400 U/d，为期14 d。

1.2.2处理及保存方法 采集各组空腹外周静脉血4 mL，37 ℃静置30 min，4 ℃下以3 000 r/min离心20 min，分离血清，标记后置于-80 ℃保存备用。

1.2.3检测方法 参考文献[4]建立的同位素稀释超高效液相色谱-串联质谱法(ID-UPLC-MS/MS)，通过建立标准曲线方程，测定并计算血清25(OH)D水平。使用酶联免疫吸附测定(ELISA)试剂盒检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素(IL)-4和IL-10水平。分别选用抗CD3、CD4、CD8三色标记单克隆抗体并进行IFN-γ-FITC和IL-4-PE标记，采用流式细胞术测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th1、Th2、Th1/Th2的细胞数，分析结果，细胞数以百分比表示。

2 结 果

2.1各组25(OH)D和FBG水平比较 观察组和对照组治疗前25(OH)D水平明显低于健康组，而FBG水平明显高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后25(OH)D水平明显高于对照组治疗后25(OH)D水平，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组25(OH)D和FBG水平比较

2.2各组T淋巴细胞亚群比例测定结果比较 观察组、对照组治疗前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴细胞比例均明显低于健康组，而CD8+T淋巴细胞比例均明显高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。补充维生素D3后，观察组、对照组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴细胞比例均显著高于同组治疗前，而CD8+T淋巴细胞比例均显著低于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴细胞比例高于对照组治疗后，而CD8+T淋巴细胞比例明显低于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组T淋巴细胞亚群比例测定结果比较

2.3各组Th1、Th2细胞比例测定结果比较 观察组、对照组治疗前Th1、Th1/Th2细胞比例均低于健康组，而Th2细胞数高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。补充维生素D3后，观察组、对照组治疗后Th1、Th1/Th2细胞比例均低于同组治疗前，Th2细胞数均高于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后Th1、Th1/Th2细胞比例均低于对照组治疗后，而Th2细胞数高于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组Th1、Th2细胞比例测定结果比较

2.4各组TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-10水平检测结果比较 观察组、对照组治疗前TNF-α、IL-4、IL-10水平明显高于健康组，而IFN-γ水平明显低于健康组，差异有统计学意义(P<0.05)。补充维生素D3后，观察组、对照组治疗后血清TNF-α、IFN-γ水平均显著低于同组治疗前，血清IL-4、IL-10水平均显著高于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后血清TNF-α、IFN-γ水平均明显低于对照组治疗后，而血清IL-4、IL-10水平均明显高于对照组治疗后，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 各组TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-10水平检测结果比较

3 讨 论

GDM是孕妇妊娠期最常见的并发症，近年来患病率逐步上升，而GDM患者及子代出现2型糖尿病、代谢综合征和肥胖概率高达35%～60%[5-6]。GDM发病机制尚未阐明，有研究认为GDM的发生发展与饮食结构、糖尿病家族史、肥胖、慢性炎性反应、基因差异、胰岛素抵抗、胰岛β细胞受损、免疫功能紊乱等密切相关[7]。GDM患者生理性的胰岛素抵抗作用加重，且胰岛β细胞受损，胰岛素敏感性下降，致使机体无法适应妊娠期生理性的代偿变化和维持正常的血糖水平，导致糖耐量异常，此为影响GDM发生的两大诱因。

25(OH)D是活性维生素D3的贮存形式和转运形式，可反映维生素D3水平[8]。维生素D3还可通过调节免疫系统和炎性反应，减轻胰岛素抵抗作用[1]。因此，维生素D3缺乏可能会增加患GDM和产后2型糖尿病的风险[9]。研究表明，GDM患者补充维生素D3对空腹血糖和胰岛素水平有积极影响[10]。本研究发现，相较于健康孕妇，GDM孕妇25(OH)D水平明显降低，FBG水平明显升高；补充维生素D3后，GDM孕妇的FBG水平明显降低，与既往研究结果一致[6]，说明在常规治疗的基础上补充维生素D3可明显降低GDM患者血糖水平，具有一定的疗效。

T淋巴细胞具有特异性细胞免疫和免疫调节功能，对维持机体正常免疫功能具有重要的作用。T淋巴细胞亚群主要由CD4+和CD8+两种T淋巴细胞组成。CD4+T淋巴细胞具有辅助、诱导功能，可刺激分化为Th1、Th2、Th17、Treg等亚群，Th1细胞分泌IFN-γ、TNF等细胞因子，介导细胞免疫应答；Th2细胞产生IL-4、IL-10、IL-6等细胞因子，介导体液免疫应答[7]。CD8+T淋巴细胞则为细胞毒性/抑制性T淋巴细胞，与CD4+T淋巴细胞相互作用，维持免疫稳态，CD4+/CD8+细胞比例失调则会导致机体免疫功能紊乱[11]。CD3+T淋巴细胞则代表了成熟的T淋巴细胞总数。研究表明，GDM患者体内存在免疫功能紊乱，机体正常的免疫抑制状态被破坏，外周血CD4+/CD8+T淋巴细胞比值失衡[12]。本研究发现，GDM孕妇的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T淋巴细胞比例较健康孕妇明显下降，而CD8+T淋巴细胞数明显增高，与杨晓菊等[13]研究结果一致，表明GDM患者体内T淋巴细胞亚群活性异常，导致免疫功能紊乱。

妊娠期母体经过复杂的免疫调控机制，Th1细胞因子被下调，而属于Th2细胞因子在妊娠前期和分娩时上调；Th1表型在妊娠期间向Th2的转移已被证明可促进抗体的产生。这不仅可以对抗怀孕期间的感染，还可以为胎儿提供被动免疫。现有研究证明，GDM孕妇体内Th1细胞因子会显著下调[14]，促进T淋巴细胞向Th2型转化，Th2细胞比例显著上调[7]，该机制与母体免疫耐受机制相关，可能是维持妊娠的代偿机制。本研究发现，相较于健康孕妇，GDM患者的Th1、Th1/Th2细胞比例和IFN-γ水平均明显降低，而Th2细胞数和IL-4、IL-10水平明显升高，表明GDM患者体内存在免疫功能激活，由此促进母体的免疫耐受机制，有利于维持正常妊娠。

妊娠期孕妇胎盘组织中会产生大量TNF-α、IFN-γ等细胞因子，这些炎症因子的增加能诱发炎症和刺激细胞毒性T淋巴细胞，一定程度损伤胰岛细胞，并对胰岛素生物信号产生干扰，参与胰岛素抵抗机制。有研究显示，GDM患者妊娠期IL-6、TNF-α的水平显著高于对照组，且与GDM发病呈正相关，表明炎症因子与GDM发病有明显相关性[15]。而本研究GDM患者的TNF-α水平显著高于健康孕妇，表明GDM中会产生高水平的炎症因子，可能会进一步促进炎性反应，干扰胰岛素的抗炎效应，不利于正常妊娠。

维生素D3具有免疫调节和抗炎作用，它可抑制巨噬细胞的抗原递呈活性，进而上调CD4+T淋巴细胞活性，抑制IFN-γ和IL-2的合成[16]。有研究发现，维生素D 3可下调Th1细胞介导的免疫反应，从而抑制炎症因子的产生，还可上调Th2细胞的活性，发挥其免疫调节作用[17-19]。本研究发现，GDM患者补充维生素D3后，可显著增加CD3+、CD4+T淋巴细胞比例，降低CD8+T淋巴细胞比例，促使CD4+/CD8+细胞比例平衡；同时有效调节Th1、Th2细胞比例，降低TNF-α、IFN-γ水平，升高IL-4、IL-10水平，表明维生素D3可刺激患者体内的细胞免疫及体液免疫应答，有效调节GDM所致的免疫功能紊乱，降低炎症因子的表达，减轻炎性反应，有利于维持正常妊娠。提示维生素D3调节血糖水平的机制与其对T淋巴细胞亚群的免疫调节作用和炎症因子的抑制作用密切相关。在此基础上推测可能是维生素D3通过调节免疫和炎性反应，间接减少了孕妇生理性的胰岛素抵抗作用，并促进了胰岛素分泌，由此可进一步预防GDM的发生、发展。

综上所述，本研究通过检测GDM患者补充维生素D3后FBG水平、T淋巴细胞亚群及相关细胞因子的表达，表明补充维生素D3可显著降低FBG水平，有效调节CD4+/CD8+T淋巴细胞及Th1和Th2细胞比例，维持T淋巴细胞亚群平衡，防止免疫功能紊乱，提示维生素D3调节血糖水平的作用机制与其对免疫功能和炎性反应的影响机制密切相关，且孕妇在妊娠期合理补充维生素D3可有效预防GDM的发生，对母婴保健及提高产科和儿科质量具有重大的意义。