保险法如实告知义务相关案例研究

冯小娴 朱珊珊 李炜民

中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司

一、理论基础与法律规定

人身保险合同被视为最大诚信合同。保险人是否接受要保人的要保申请及适用何种保险费率承保，在作成决定以前，必须要有足够的资料做为判断的基础，因此须对投保人进行询问，要求投保人履行如实告知义务。

做为转移人身风险的合同，由于保险买卖固有的信息不对称性，使得双方当事人在订立合同时，在如实告知义务的实施上往往面临三大问题：

第一，由于保险合同条款的专业性与复杂性，一般的投保人难以完全理解与掌握，部分客户缺乏对保险合同的自主研判，对告知义务的履行依赖于保险代理人的引导，甚至投保多年仍不清楚告知事项及保险责任；

第二，少数客户存在较强的投机心理，投保客户带病投保的情形时有发生，缺乏履行如实告知义务的严肃态度和契约精神；

第三，保险公司因销售竞争压力和抢占市场需要，在订立合同时未进行审慎审核，在客户出险后则以投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔，未按照诚实信用原则履行义务，从而影响保险业的健康发展。

二、司法案例分析及存在问题

在“广西法院裁判文书公开平台”中输入“保险合同纠纷”，选择其中2起案例示例如下：

表1 关于投保如实告知义务的保险合同纠纷案件序号案件名称/裁判日期投保人是否履行如实告知义务保险公司是否正确行使解除权 法院裁判结果1泰康人寿保险股份有限公司广西分公司、石梨人身保险合同纠纷（2017/6/13）否是保险代理人在协助投保时已询问被保险人的健康状况，投（被）保险人仅告知不适体检史而未告知B超异常史；法院认为保险公司没有尽到保险合同订立中的审慎审查义务，不支持保险公司解除合同，保险公司应承担相应的保险责任，保险公司败诉。2杨华领与中国平安人寿保险股份有限公司广西分公司人身保险合同纠纷（2017/6/13）否否保险公司在发现投保人未尽如实告知义务后，未在法定的30日除斥期间内行使合同解除权，导致法律赋予的解除权归于消灭，保险公司败诉。

以上案例中，审理法院均已认定投保人在投保过程中隐瞒了已经患病的重要事实，违反了如实告知义务。

但在案例1中，投（被）保人对保险公司的询问并未如实回答，仅避重就轻地向保险代理人告知自己曾因身体不适体检。法院认为保险公司未要求投保人出示体检报告及进一步询问身体不适的具体情况，仍然接受其投保申请并收取保险费，应视为愿意承担此风险。因此，保险公司应承担相应的保险责任。

而在案例2中，被保人在投保之后仅四月余即因肝癌身故。保险公司接到理赔申请后，查明被保人在投保前一个月曾在医院行CT检查，当时已高度怀疑其患有肝硬化及肝癌。得知该解约事由后，保险公司经过35日方向理赔申请人发出合同解除通知书。但本案中保险公司享有的保险合同解除权自知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

在人身保险合同实务中，一些投保人抱有侥幸或恶意心理，隐瞒被保人已患的疾病或已有的症状投保，以期获得高额的保险赔偿金，更试图以保险牟利。若法院不加区分地保护不实告知的投保客户，事实上伤害的是广大善良投保人的合法权益。

三、关于保险公司改善经营管理的建议

如今，保险行业同时面临强大的机遇与挑战。保险公司只有正视自身存在的问题，依法合规经营，同时在已有的流程上大胆创新，才能更好的经营发展公司业务，维护自身的合法权益。

（一）前置管控保单风险

保险公司应当把理赔的风险管控措施提前至核保及投保后出险前阶段，在核保阶段进行审慎的健康风险审核，一旦发现可疑风险应当深入了解，对明确存在风险，或风险不明的新单拒绝承保或延期承保；亦可开展承保后调查工作，在保险事故发生前发现风险隐患，及时固定证据并协商解约，将核赔风险消灭于保险事故发生前。通过前置调查，避免保险公司在保险事故发生后承担更高的保额损失。

（二）强化内部制度建设与流程管理

保险公司应在工作制度中明确各岗位的作业时效及相应的违规惩罚制度，并在作业系统中增加法定时效警示功能，敦促作业人员在法定时效内执行相应的职务行为，从流程上保证保险合同处理程序的合法性，精确避免如未在法定时效内寄发拒付解约通知等违规情形。

（三）加强对保险代理人行为管理

保险公司对代理人的销售行为管理是合规经营的重中之重。建议保险公司加强对代理人展业品质的考核，设置严格的诚信评级，对自保件不实告知、故意引导客户带病投保、引导投诉逼迫公司理赔等行为进行严厉打击；同时，定期向代理人宣导不实告知的警示案例以及具体的代理人违规行为，如“代理人根据既往经验保留客户的体检资料、未将客户告知的既往史全部告知公司”等，帮助代理人以专业知识武装自己，提升代理人的展业品质和销售信心，避免销售误导，减少因代理人过失引起的理赔投诉和纠纷。