ICU老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

杨丹丹 张 娓 张文源

台州恩泽医疗中心(集团)台州医院重症医学科，317000 浙江 台州

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumo-nia,VAP)是指患者在病房内接受机械通气时间≥48 h后直至拔管后48 h内所出现的肺炎，是ICU患者最为常见的医院感染之一。VAP可导致多器官功能衰竭、败血症等，严重者可引起死亡，严重危害ICU患者的生命健康[1]。老年患者由于本身基础免疫力较低，而合并的各种基础疾病较多，病情较为危重，诊疗侵入性操作较多，使用呼吸机的频率较高，更容易发生VAP，预后较差[2]，这给ICU治疗带来挑战。为此，本研究对1 564例ICU机械通气的老年患者进行回顾性调查，分析老年患者的VAP发生率，探讨老年患者发生VAP的相关危险因素，为临床早期采取预防措施提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2017年1月至2019年5月在台州医院ICU收治的1 564例机械通气的老年患者作为调查对象，纳入标准：⑴年龄≥60岁；⑵机械通气时间≥48 h；⑶细菌学检查资料及病历资料完整。排除标准：⑴机械通气前已存在肺部感染者；⑵撤机前转出ICU者；⑶合并严重的自身免疫性疾病、血液系统疾病者；⑷机械通气期间死亡者。1 564例老年患者中，男976例，女588例；年龄60～85岁，平均(71.59±6.24)岁；机械通气时间3～15 d，平均(6.72±2.18)d；慢性阻塞性肺疾病545例、脑血管意外392例、心血管疾病247例、糖尿病175例、脑外伤148例、恶性肿瘤122例、其他57例；根据VAP诊断标准[3]，将其分为VAP组328例，非VAP组1 236例。

1.2 研究方法

查阅国内外有关VAP的相关文献资料，咨询呼吸内科专家的意见，结合临床电子病历资料，设计出《ICU机械通气的老年患者发生呼吸机相关性肺炎的影响因素调查表》，资料收集均由培训过的医护人员来完成，调查表填写完整后方可签字回收。收集的主要内容包括性别、年龄、体质指数、基础疾病、意识障碍、机械通气时间、置管时间、鼻胃管喂养、营养支持方法、胃内容物反流、广谱抗生素、使用抑酸制剂、使用糖皮质激素、血清白蛋白、ICU住院时间、病原菌菌株分布、VAP感染情况等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0进行数据处理，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用逐步logistic回归法；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响ICU机械通气老年患者发生VAP的单因素分析

1 564例ICU机械通气的老年患者有328例发生VAP，发生率为20.97%。单因素分析有统计学意义的因素包括年龄、基础疾病、意识障碍、机械通气时间、置管时间、鼻胃管喂养、营养支持方法、胃内容物反流、广谱抗生素、使用抑酸制剂、使用糖皮质激素、血清白蛋白、ICU住院时间。见表1。

表1 影响ICU机械通气的老年患者发生VAP的单因素分析

2.2 影响ICU机械通气老年患者发生VAP的多因素分析

以老年患者是否发生VAP作为因变量(未发生=0，发生=1)，把单因素分析有意义的13个因素作为自变量，进行多因素逐步logistic回归，纳入水准和剔除水准分别为0.05和0.10。Logistic回归结果显示：意识障碍、机械通气时间≥5 d、置管时间≥7 d、胃内容物反流、广谱抗生素应用≥7 d、使用抑酸制剂、低蛋白血症为老年患者发生VAP的危险因素。见表2。

表2 ICU机械通气的老年患者发生VAP的多因素logistic回归分析

3 讨论

本研究显示，1 564例ICU机械通气的老年患者VAP发生率为20.97%，与黄卫青等[4]报道ICU老年患者VAP发生率为23.71%较为接近，说明ICU机械通气的老年患者具有较高的VAP发生率，应引起ICU医护人员的重视。

3.1 老年患者发生VAP的危险因素分析

⑴意识障碍。患者若发生意识障碍或昏迷时，其咳痰、咳嗽、吞咽等功能反射消失，使得其呼吸道分泌物不能够被及时清除，促使呼吸道病原菌滋生繁殖[5]，从而增加了VAP发生的风险。

⑵机械通气时间≥5 d和置管时间≥7 d。机械通气和置管均属于侵入性操作，机械通气时间越长或置管时间越长，引起创伤、增加病原菌入侵的机会就越大[6]，导致VAP发生的风险就越大。

⑶胃内容物反流。随着患者机械通气时间的增加，其胃内容物反流的机会增加，反流至咽腔被误吸入肺部，胃内容物中有胃蛋白酶，其被酸化后会消化肺组织，导致呼吸道防御功能下降，引起咽部、胃部的定植菌在肺部黏附和定植[7]，从而促进了VAP的发生和发展。

⑷广谱抗生素应用≥7 d。长期使用广谱抗生素引起VAP感染的风险系数高达5.339，尤其是联合多种广谱抗生素，可诱导患者体内菌群失调和多重耐药菌的产生[8]，增加了VAP发生的风险。

⑸使用抑酸制剂。临床上常用抑酸制剂来预防胃溃疡，限制了胃酸的分泌，导致胃酸碱化，增加了胃部细菌的定植和繁殖，留置胃管容易损伤咽喉，误吸、胃内容物反流增加，为VAP发生提供了条件[9]。

⑹低蛋白血症。该指标反映老年患者机体营养不良，机体抵抗力较差，条件致病菌容易通过各种途径入侵机体并快速繁殖[10]，导致肺部感染发生，并且难于控制。

3.2 ICU老年患者VAP感染的预防措施

针对老年患者VAP感染特点及其以上高危因素，采取如下预防措施[11-12]：

⑴加强ICU病房管理，定期对空气和环境进行消毒，将病房温湿度控制在合理范围内；

⑵严格执行无菌操作流程，落实手卫生制度；

⑶保持患者合理体位，预防胃内容物反流和误吸；

⑷定期进行口腔护理，正确操作口腔吸痰；

⑸加强呼吸机管道管理，防止呼吸机冷凝水发生反流；

⑹定期评估置管的必要性和撤机的时机，尽早拔管或撤机；

⑺合理使用抗生素预防VAP，避免长期联合使用广谱抗生素；

⑻减少抑酸制剂、糖皮质激素的使用；

⑼积极治疗基础疾病，加强高危老年患者的护理，提高机体营养状态和免疫力；

⑽加强医护医院感染培训，重视患者医院感染知识的健康教育。