旋转式进针对老年外周静脉置入中心静脉导管穿刺血管塌陷一次穿刺成功率的效果

冷 馨，孙丽芳 ，郭丽娟*

（1.北京大学肿瘤医院淋巴瘤科，北京 100142；2.吉林大学白求恩第三医院肿瘤血液科，长春 130021）

外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）已广泛应用于临床。在超声引导下改良塞丁格技术（MST）使PICC的成功率由原来的65%提高到91%[1]，并且能够降低局部组织损伤等并发症[2]。研究[3]表明，超声引导下MST行PICC，41.7%的患者需要完成2次及以上穿刺置管。陈小燕等[4]研究显示，80岁高龄患者需要2次及以上穿刺置管的占82.2%，其中皮肤松弛及血管弹性差是重要因素。本研究通过改进进针方式，探讨旋转式进针对提高老年PICC患者穿刺时血管塌陷一次穿刺成功率，降低并发症及减少患者医疗费用的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年8月于吉林大学白求恩第三医院住院的肿瘤患者158例，年龄＞65岁。按Excel软件产生的随机数将研究对象分为观察组80例和对照组78例。观察组，男32例，女48例，平均年龄（65.18±10.33）岁，穿刺静脉贵要静脉70例，头静脉10例，纤维蛋白原（3.69±0.58）S/L；对照组，男32例，女46例，平均年龄（65.14±10.72）岁，穿刺静脉贵要静脉69例，头静脉9例，纤维蛋白原（3.63±0.43）S/L。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合PICC适应症需要置管的患者；PICC穿刺时，超声影像显示血管塌陷、不能进入血管腔内、穿刺失败等风险高者；患者签署本研究置管同意书和知情同意书。

1.3 排除标准 穿刺前1周内凝血功能异常，国际标准化（INR）＞3.0、血小板计数＜20×109/L者；置管前 3 d使用抗凝药物华法林、肝素、尿激酶等患者；有沟通障碍不能配合者。

1.4 研究方法 研究材料：导管为巴德公司4Fr三项瓣膜 PICC单腔导管、MST组件、PICC穿刺包、视锐5TM超声仪。穿刺血管首选右侧贵要静脉，次选左侧贵要静脉，最后选右侧和左侧的头静脉[5]。置管方法：研究过程中，采用单盲设计，患者不知道分组情况，项目协调员告知置管护士患者入组情况。置管由静脉治疗专科护士按 PICC置管流程进行，皮肤消毒，铺无菌洞巾，打开 PICC一次性穿刺包，戴无菌手套[6]，2组均采用超声引导下MST技术行PICC穿刺。穿刺方法：观察组采用旋转式进针方法穿刺，对照组采用常规的进针方法穿刺。穿刺过程中，当穿刺针刺破皮肤到达血管上壁不能进入血管腔内，随着针尖不断进入血管上壁被动下移，超声血管影像横断面由圆形逐渐出现塌陷时，观察组在血管凹陷的1/3处时采用旋转的进针方法，旋转进针的同时掌控血管不再塌陷，当屏幕穿刺针头的亮点显示血管内并且针尾有回血，穿刺成功后，置入导丝及导管，缓慢送入导管至预定长度后，连接安装器，清理穿刺部位，穿刺处贴无菌透明贴膜固定[7]。对照组采用继续穿刺直至穿刺成功或退回穿刺针2次或反复穿刺，当屏幕穿刺针头的亮点显示在血管内并且针尾有回血则穿刺成功；当出现血管贯穿伤时采用边退针边观察回血情况直至成功或失败。置管后按照美国INS《静脉治疗静脉治疗护理实践标准》[8]维护。

1.5 观察指标 一次穿刺成功率：一次穿刺成功是指穿刺1次进入血管内视为成功，需2次穿刺视为不成功。成功率=成功例数/本组例数×100%。超声血管影像：管径变窄甚至消失导致穿刺部位失去情况。导管相关性血栓：置管后观察臂围是否增宽等血栓症状及体征，超声检查最后确诊。医疗费用：反复穿刺导致穿刺针不锐利而更换穿刺针，每组配件的单价与研究观察期内所消耗的配件数量之乘积，不包括其他所需材料，如医用消毒剂、无菌巾及无菌手套等。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料组间比较用t检验，以均数±标准差（）表示，计数资料用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一次穿刺成功情况及治疗费用比较 对照组一次穿刺成功40例，2次穿刺成功17例，3次及以上穿刺成功21例，导致更换MST穿刺针，平均医疗费用为（2 254.70±0.00）元。观察组一次穿刺成功70例，2次穿刺成功10例，其中2例未更换MST穿刺针，平均医疗费用为（2 382.00±211.16）元。其他的消毒剂等物品及工作量未计算。观察组一次穿刺成功率（87.5%，70/80）优于对照组（51.2%，40/78）（P＜0.05），医疗费用少于对照组（P＜0.01）。

2.2 2组相关并发症发生情况比较 见表1。

表2 2组相关并发症发生情况比较 例

3 讨论

3.1 血管塌陷和一次穿刺成功率 当皮肤松弛及血管弹性差时一次穿刺失败的风险增高。吴秀玲等[3]研究表明，血管塌陷是重要因素之一，本研究结果也提示，旋转式进针方式相较于常规式进针方式一次穿刺成功率更高。

3.2 PICC置管≥2次穿刺或反复穿刺与相关的并发症 PICC置管最危险的并发症是深静脉血栓形成[9]。研究显示，PICC穿刺2次及以上时，导管相关性血栓的发生率为8%。本研究观察组1例引发相关性血栓，对照组8例，因此旋转式进针能够降低相关性血栓的发生。研究[10]表明，穿刺2次及以上或反复穿刺也可导致周围组织的损伤，本研究结果中，观察组1例、对照组20例出现血管变窄，表明旋转式进针方式可以提高穿刺成功率，减少反复穿刺时血管管腔的变窄。目前，PICC引起相关并发症的发生也不少见，Fadoo Z等[11]在阿加汗大学附属医院长达2年的随访资料中显示，每1 000例患者，发生PICC相关性并发症为5.29例。本研究结果也表明旋转式进针方式能降低引起并发症的危险。因此，深入探讨旋转式进针方式对降低并发症具有重要意义。

3.3 旋转式穿刺方法优势 根据临床研究和实验结果表明，旋转式穿刺时，针尖及两侧刃面同时切割血管壁可加快穿刺针进入血管腔的速度；旋转式进针方法便于左右水平用力且可掌控力量以降低刺破血管下壁导致血管贯穿伤；旋转式进针方式也可以降低医疗费用及降低相关的并发症。由于PICC是高质耗材，老年皮肤及血管弹性差的患者，如果采用常规的直进针方式穿刺，一次穿刺成功率低且需要反复穿刺，每一次的操作不仅增加了相关医用材料的消耗，而且也增加了医疗工作者的工作量，相关并发症的后续治疗也增加了医疗成本和患者的经济负担。如果采用旋转式进针方法可提高一次性穿刺的成功率，降低相关并发症及患者经济负担。