3～6岁儿童等效球镜屈光度、眼球生物学参数情况及屈光发育异常影响因素分析

宋艳霞，王建仓，陈 璐，杨素玲，杨晓格，陈少华，刘丽芳

3～6岁是儿童视觉发育的关键时期，在此期间一旦视觉发育出现异常，将严重影响儿童视觉质量，甚至导致终身视功能不良，其中以远视和近视较为常见，故分析3～6岁儿童屈光发育异常的影响因素对预防视功能障碍具有重要临床意义[1]。3～6岁儿童个体发育和眼球发育紧密相关，眼球发育异常可致屈光状态异常，而屈光状态取决于眼球生物学参数分布情况及各参数之间协调关系。屈光不正及眼球生物学参数分布异常是3～6岁儿童屈光发育异常中较为常见情况，但目前临床对3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数情况的研究较少，且对3～6岁儿童屈光发育异常的相关影响因素存在一定争议[2-3]。为此，本研究对近期在河北省儿童医院眼科就诊的3～6岁儿童500例的临床资料进行回顾性分析，探讨3～6岁儿童等效球镜屈光度、眼球生物学参数情况及屈光发育异常影响因素，旨在为预防3～6岁儿童屈光发育异常提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月—2019年10月在河北省儿童医院眼科就诊且符合纳入及排除标准的3～6岁儿童500例作为研究对象。500例中男258例，女242例；3～4岁者163例，4～5岁者160例，5～6岁者177例；远视者52例，正视者430例，近视者18例。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①3～6岁儿童；②检查过程中依从性良好；③临床资料完整；④无眼部相关器质性病变；⑤患儿家长对本研究知情同意。排除标准：①先天性疾病导致屈光发育异常者；②外伤导致屈光发育异常者；③有青光眼家族史及内眼手术史者；④弱视、斜视及散光等特殊性屈光发育异常者。

1.3研究方法 收集所有入选儿童临床资料进行相关分析，包括性别、年龄、出生Apgar评分[4]、足月生产情况、出生体质量、喂养方式[5](包括母乳喂养及牛奶、辅食等其他喂养)、父母视力异常情况[6](是否存在近视、远视)、每天户外活动时间[7](2 h或2 h以上)、每天近距离用眼时间[7]及等效球镜屈光度、眼球生物学参数等。每天户外活动时间包括平均每天在户外参与体育运动的时间以及平均每天在户外进行其他活动(包括课后、课间在外玩耍和走路等)的时间。每天近距离用眼时间包括平均每天写作业时间、平均每天阅读课外书(纸质报刊及书籍等)时间，以及平均每天使用电子设备(电脑、平板及手机等)时间。

1.4观察指标 观察3～6岁儿童屈光发育异常检出情况，比较不同性别、年龄及屈光状态3～6儿童等效球镜屈光度及眼球生物学参数情况，并采用单因素和多因素Logistic回归分析对3～6岁儿童屈光发育异常的影响因素进行分析。

1.4.1屈光发育异常判断标准：根据3～6岁儿童屈光发育特点和屈光度检查，结合我国“儿童青少年近视防控适宜技术指南”[8]将3～6岁儿童屈光状态分为近视(屈光度<0 D)、远视(屈光度>+2.00 D)、正视(屈光度0～+2.00 D)，近视和远视为屈光发育异常，正视为视力发育正常。屈光发育异常检出率=(近视例数+远视例数)/总例数×100%。

1.4.2等效球镜屈光度检查：采用手持自动电脑验光仪(Suresight，美国Welch Allyn公司生产)对所有入选儿童屈光度进行检测，在小瞳孔状态下进行屈光度检查，先右眼后左眼，测量工作距离为35 cm，每次测量可得5～8个屈光度值，取平均值自动打印，其中柱镜一律用负值表示。所有入选儿童检测均于上午9～12点由同一有经验技师完成。等效球镜屈光度=球镜度数+1/2柱镜度数[6]。

1.4.3眼球生物学参数检查：应用LS900光学生物测量仪(晶星900，瑞士)测量眼轴长度、角膜直径和中央角膜厚度，共测量3次取其平均值。所有入选儿童检测均于上午9～12点由同一有经验的技师完成。

2 结果

2.1屈光发育异常检出情况 500例中屈光发育异常70例，其中远视52例，近视18例，屈光异常检出率14.00%；视力发育正常430例。随着年龄增大，远视检出率逐渐降低，近视和正视检出率逐渐升高，不同年龄3～6岁儿童屈光异常检出率总体比较差异有统计学意义(χ2=6.377，P=0.041)。屈光异常检出率3～4岁明显高于5～6岁，差异有统计学意义(χ2=6.362，P=0.012)；3～4岁与4～5岁和4～5岁与5～6岁比较差异无统计学意义(χ2=0.672，P=0.412；χ2=2.845，P=0.091)。见表1。

表1 不同年龄3～6岁儿童500例屈光发育异常检出情况比较[例(%)]

2.2不同性别3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数比较 3～6岁儿童中男孩眼轴和角膜直径均长于女孩，差异有统计学意义(P<0.01)；不同性别3～6岁儿童等效球镜屈光度和中央角膜厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同性别3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数比较

2.3不同年龄3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数比较 不同年龄3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼轴总体比较差异有统计学意义(P<0.01)；角膜直径和中央角膜厚度总体比较差异无统计学意义(P>0.05)。与3～4岁比较，4～5岁和5～6岁等效球镜屈光度降低，眼轴增长，差异有统计学意义(4～5岁：t=3.081、P<0.001，t=4.520、P<0.001；5～6岁：t=7.868、P<0.001，t=8.906、P<0.001)。与4～5岁比较，5～6岁等效球镜屈光度降低，眼轴增长，差异亦有统计学意义(t=4.841、P<0.001，t=4.248、P<0.001)。见表3。

表3 不同年龄3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数比较

2.4不同屈光状态3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数比较 不同屈光状态3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼轴总体比较差异有统计学意义(P<0.01)；角膜直径和中央角膜厚度总体比较差异无统计学意义(P>0.05)。远视患儿等效球镜屈光度高于正视儿童和近视患儿，眼轴短于正视儿童和近视患儿，差异有统计学意义(正视：t=22.998、P<0.001，t=4.665、P<0.001；近视：t=13.449、P<0.001，t=4.717、P<0.001)。正视儿童等效球镜屈光度高于近视患儿，眼轴短于近视患儿，差异有统计学意义(t=2.005、P<0.001,t=3.190、P<0.001)。见表4。

表4 不同屈光状态3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数比较

2.53～6岁儿童屈光发育异常单因素分析 单因素分析结果显示，与屈光发育正常儿童比较，屈光发育异常儿童年龄相对较小，非足月生产、出生体质量<3 kg、每天户外活动时间<2 h以及每天近距离用眼时间≥2 h所占比例较高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表5。

表5 3～6岁儿童屈光发育异常影响因素的单因素分析[例(%)]

2.63～6岁儿童屈光发育异常多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，非足月生产、出生体质量<3 kg、每天户外活动时间<2 h以及每天近距离用眼时间≥2 h为3～6岁儿童屈光发育异常的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)；年龄5～6岁是3～6岁儿童屈光发育异常的保护因素(P<0.05)，见表6。

表6 3～6岁儿童屈光发育异常影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

正常的视觉功能是人们日常生活、工作所必需的，3～6岁儿童正处于视觉功能发育的重要时期，任何异常刺激均可能对视觉功能发育造成不良影响[9]。探讨3～6岁儿童等效球镜屈光度、眼球生物学参数情况及屈光发育异常影响因素对于早期发现儿童屈光发育异常并及时给予相应干预或预防措施具有重要临床意义。

既往研究指出，学龄前儿童屈光异常检出率为1%～26%[10-11]。本研究500例中屈光异常检出率14.00%，与上述文献报道结果基本一致。本研究结果还显示，屈光异常检出率3～4岁明显高于5～6岁，随着3～6岁儿童年龄逐渐增大，远视检出率逐渐降低，近视和正视检出率逐渐升高；与3～4岁比较，4～5岁和5～6岁等效球镜屈光度降低，眼轴增长；与4～5岁比较，5～6岁等效球镜屈光度降低，眼轴增长。推测原因为儿童屈光状态在发育过程中逐渐向正视化发展，6岁以前是发育期，3岁时尚未形成稳定的双眼视觉，4岁开始视觉不断形成，反复适宜的视觉刺激、强化可逐渐完善双眼视觉[12]。本研究结果显示，3～6岁儿童中男孩眼轴和角膜直径均长于女孩，差异有统计学意义。虞林丽等[13]研究亦指出，男孩较女孩的眼轴和角膜直径均较长，可能与男孩的身高、体质量增长速度较女孩快密切相关，随着身高、体质量增加，眼部组织亦不断变化，黄斑外环视网膜厚度可逐渐变薄而导致眼轴和角膜直径增长。本研究结果还显示，远视患儿等效球镜屈光度高于正视儿童和近视患儿，眼轴短于正视儿童和近视患儿；正视儿童等效球镜屈光度高于近视患儿，眼轴短于近视患儿，差异有统计学意义。分析原因为眼轴长度改变是影响近视屈光度的主要因素，小儿出生后眼轴长度迅速增长，3岁时可达正视眼水平(23 mm左右)，若其增长过快即成为向近视发展的趋向因素，故近视组眼轴最长。近视程度增加后，眼轴长度亦随之增加，可致眼球中的视网膜色素上皮层、脉络膜毛细管层、巩膜、视网膜神经纤维层变薄而导致等效球镜屈光度变低[14]。黎嘉丽等[15]研究指出，等效球镜屈光度与近视者屈光度变化呈负相关，故近视组等效球镜屈光度最低。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，非足月生产、出生体质量<3 kg、每天户外活动时间<2 h以及每天近距离用眼时间≥2 h为3～6岁儿童屈光发育异常的独立危险因素；年龄5～6岁是3～6岁儿童屈光发育异常的保护因素。分析原因为胎龄越短，出生体质量越低，出现神经系统发育不完善的可能性增加，从而影响视觉发育致屈光发育异常的风险增高[16]。张丽和吴丹[17]的研究亦指出，早产、低出生体质量可导致学龄前儿童屈光发育异常。因此，应加强孕产妇围产期保健，降低早产儿、低出生体质量儿的发生率，减少其对视觉发育的影响。每天户外活动时间<2 h以及每天近距离用眼时间≥2 h等长时间不正确用眼方式则会导致眼球睫状肌高度紧张，晶状体过度屈伸，进而出现睫状肌痉挛，严重影响3～6岁儿童正常视觉发育，而对于年龄较大的儿童，视力发育情况已经稳定，进行合适的用眼不易影响视力发育[18]。马瑞雪和都建英[19]研究亦指出，每天看电视及接触电子产品时间长、户外活动时间短是导致儿童屈光发育异常的影响因素。因此，对3～6岁儿童应该适当增加户外活动时间，给予儿童充分的视觉刺激，并控制电子产品使用时间，以预防或降低屈光发育异常的发生[20]。

综上所述，不同性别、年龄及屈光状态下，3～6岁儿童等效球镜屈光度和眼球生物学参数分布存在差异。非足月生产、出生体质量<3 kg、每天户外活动时间<2 h以及每天近距离用眼时间≥2 h为3～6岁儿童屈光发育异常的独立危险因素。为预防或降低3～6岁儿童屈光发育异常，应给予围产期孕产妇以及3～6岁儿童针对性干预措施。