腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者围手术期、术后并发症及生育的影响

陈 光，陈 钢，王佩红

子宫肌瘤系育龄期女性常见生殖系统良性肿瘤，育龄期女性发病率在20%[1-3]。目前临床上部分子宫肌瘤仍需手术治疗，多数子宫肌瘤经手术治疗后预后较好，但有文献报道显示，每年有20余万女性因子宫肌瘤切除子宫导致无法生育[4]。随着我国二胎政策开放，育龄期女性要求保留生育意愿越来越强烈，保留子宫的子宫肌瘤手术治疗方法已成为妇科医师关注的主要问题[5]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是近年来兴起可保留子宫的微创术式，腹腔镜直视下行子宫肌瘤剔除术手术视野好、切口小，对腹腔脏器干扰少，可更好地保留子宫功能，且术后恢复速度较快[6]。但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术现仍存在复发率较高的问题，且部分肌瘤直径大、数量多的子宫肌瘤患者行常规腹腔镜手术时间长、出血多，需重视减少其术中出血[7]。子宫动脉阻断术可使子宫血流处于暂时休克状态，待子宫与周围动脉交通支逐渐形成后恢复子宫血供，不仅可减少术中出血，同时可进一步提高手术视野清晰度[8]。但子宫动脉阻断术对子宫肌瘤患者术后复发及卵巢功能的影响现尚未明确。为明确子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者围手术期、手术后并发症和生育的影响，本研究对汉中市中心医院近年收治的96例子宫肌瘤的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年1月—2017年1月汉中市中心医院收治的符合纳入及排除标准的96例子宫肌瘤的临床资料。按手术方法不同分为阻断组(采用腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术)和常规组(采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术)。阻断组54例，年龄26～38(29.8±4.5)岁；病程1～7(1.9±0.7)年；肌瘤直径4～9(5.5±0.7)cm；肌瘤数量2～5(3.2±1.4)个。常规组42例，年龄25～38(29.5±4.6)岁；病程1～6(1.8±0.5)年；肌瘤直径4～10(5.6±0.4)cm；肌瘤数量2～6(3.5±1.2)个。两组年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①25～38岁，已婚，有生育需求；②妇科检查明确子宫不规则增大，经子宫超声检查确诊子宫肌瘤；③经期延长且经量增多，下腹部伴明显坠胀感或有明显压迫症状；④符合腹腔镜下子宫动脉阻断术和子宫肌瘤剔除术手术指征；⑤配偶生殖功能正常；⑥夫妻生活和谐；⑦临床及随访资料完整。

排除标准：①合并内外生殖系统感染者；②合并卵巢恶性肿瘤或多囊卵巢综合征者；③子宫肌瘤恶变者；④子宫内膜病变者；⑤严重原发性心、肝、肾及肺功能障碍者；⑥合并精神疾病者；⑦夫妻分居者；⑧近期应用其他药物治疗者；⑨妊娠或哺乳期者；随访资料不全者。

1.3治疗方法 常规组采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗，气管插管静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，脐孔作1.0 cm切口，穿刺置入套管针，开始充气建立气腹，气压维持在12 mmHg，抬高患者腿部30°，经阴道置入举宫器晃动子宫，右侧Mcburney点穿刺置入套管针，髂前上棘连线、左侧腹部穿刺置入套管针，根据子宫肌瘤大小确定套管针位置，腹腔镜指导下于瘤体近侧注射垂体后叶素8 U，再根据子宫位置作切口，单极电针切开子宫肌层、肌瘤假包膜层，剥离器剥离瘤体，电凝出血创面，止血后采用可吸收线单层连续缝合切口。宫底部肌瘤做横行切口，前壁或后壁肌瘤自右下向左上作斜行切口，确保切口通过肌瘤最突出部位表面，单极电针或PK刀全层切开子宫肌瘤及肌瘤假包膜，组织分离剥离器在肌瘤假包膜与瘤体交界处快速剥离瘤体，可吸收线缝合创面；带蒂浆膜下肌瘤镜下打结或套扎线圈结扎肌瘤蒂部，结扎线上剥离肌瘤，创面电凝止血；阔韧带肌瘤切开阔韧带前叶或后叶，真包膜内牵拉旋转、分离，剥离肌瘤核，电凝止血。阻断组采用腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术治疗。术前处理同常规组，腹腔镜就位后，举宫器前举子宫，偏向单侧，沿输尿管至骶韧带1～2 cm 外上侧分开腹膜、子宫动脉，钛夹暂时夹闭子宫动脉主干，术后予松解，子宫体变为紫红色后行子宫肌瘤剔除术，方法同常规组。两组术后均常规应用抗菌药物预防感染，术后监测各项指标恢复正常后均指导患者积极备孕。

1.4观察指标 ①围手术期情况。记录比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间(以首次肛门排气时间为标准)及总住院时间。②内分泌激素水平测定及卵巢功能评定。两组均于术前及术后6个月月经来潮后3 d抽取外周静脉血3 ml，采用放射免疫法测定血清雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)和促卵泡生成素(FSH)水平，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司；并且于术后6个月采用经阴道超声(日本Toshiba公司Xario SSA-660A型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头，频率5.6～8.0 MHz)监测窦卵泡计数(AFC)，双侧卵巢AFC<5个定义为卵巢功能降低，单侧卵巢AFC或双侧卵巢AFC各有12个及以上定义为多囊卵巢，介于二者之间视为卵巢功能正常[9]。③术后并发症发生情况。统计比较两组术后并发症发生情况，包括发热、腹痛、阴道出血、泌尿系统损伤、皮下气肿及肠梗阻。④妊娠和复发情况。两组均随访2年，随访截止至2019年1月25日，统计比较两组妊娠(超声检查宫内见存活孕囊，显示胚芽、心管和卵黄囊等结构回声)和复发(术后超声复查见子宫增大或正常，子宫内部见类圆形或椭圆形低回声实性结节，界限清晰)情况。

2 结果

2.1围手术期情况比较 阻断组术中出血量少于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组手术时间、术后排气时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 采用不同手术方法进行治疗的子宫肌瘤两组围手术期情况比较

2.2内分泌激素水平及卵巢功能比较 术前及术后6个月，两组组内血清E2、LH、FSH水平及AFC比较差异均无统计学意义(阻断组：t=0.592、P=0.555，t=-0.759、P=0.449，t=-1.585、P=0.116，t=1.207、P=0.229；常规组：t=-0.173、P=0.863，t=-0.449、P=0.654，t=-1.091、P=0.278，t=0.922、P=0.359)；两组组间血清E2、LH、FSH水平及AFC比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组术后6个月卵巢功能情况比较差异亦均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 采用不同手术方法进行治疗的子宫肌瘤两组手术前后内分泌激素水平及AFC比较

表3 采用不同手术方法进行治疗的子宫肌瘤两组术后6个月卵巢功能情况比较[例(%)]

2.3术后并发症发生情况比较 两组各术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。两组所出现并发症均较轻微，在给予止痛、止血和物理降温等常规处理后皆改善。

表4 采用不同手术方法进行治疗的子宫肌瘤两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.4妊娠和复发情况比较 随访2年，阻断组妊娠27例(50.00%)，复发1例(1.85%)；常规组妊娠17例(40.48%)，复发6例(14.29%)。两组妊娠率比较差异无统计学意义(χ2=0.863，P=0.353)；阻断组复发率低于常规组，差异有统计学意义(χ2=5.403，P=0.020)。

3 讨论

目前临床上对有明确症状的子宫肌瘤患者多采用手术治疗，早期常采用开腹子宫肌瘤剔除术或子宫全切术，但手术切口大，对机体创伤大，术后恢复速度慢，且影响女性生育功能[10-12]。近年来，随着微创外科技术的发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术逐渐成为最常用的子宫肌瘤治疗术式[13-15]。但该术式对术者缝合技术要求高，部分直径较大肌瘤、特殊部位(括约肌或宫颈部)肌瘤或多发性肌瘤患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术时出血量较多，瘤腔止血及缝合难度均较高，通常需配合反复电凝止血[16]。另外，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术操作过程对肌层内小肌瘤暴露差，易发生肌瘤残留问题，同时无法彻底根除多发性肌瘤，有较高复发风险[17]。有研究报道超过4/5的子宫肌瘤患者存在微小肌瘤，其是引起子宫肌瘤患者复发的重要危险因素[18]。赵新玲等[19]研究报道，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术出血量大,影响术野及手术操作,同样可能导致肌瘤剔除不彻底，造成复发。为提高腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者手术效果，降低复发率，必须重视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中患者出血的干预。

子宫动脉阻断术主要通过阻断子宫血供，造成肌瘤缺血，抑制肌瘤细胞生长，导致其坏死及凋亡，减少复发[20]。女性子宫血供主要来源于卵巢及子宫动脉，而子宫肌瘤血供则主要源自子宫动脉，在阻断子宫动脉后，子宫仍可凭借侧支循环维持正常功能，但肌瘤血供缺失，丧失侧支循环供血，导致残留肌瘤生长受到抑制，有助于降低肌瘤复发率[21]。此外，子宫动脉阻断术术中出血减少，对术野污染减少，可提高术野清晰度，降低缝合难度[10]。有学者对育龄期子宫肌瘤患者采用腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术治疗，结果发现患者术中出血量明显低于单纯腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者[22]。也有研究发现，腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者可缩短手术时间，减少对患者卵巢功能的影响[23]。但现临床上腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术和子宫肌瘤剔除术两种术式对子宫肌瘤患者术后卵巢功能及生育情况的影响尚无确切结论。

本研究选取分别行腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术(阻断组)和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(常规组)治疗的96例子宫肌瘤进行分析，结果显示，阻断组术中出血量少于常规组，差异有统计学意义；术前及术后6个月两组组内及组间血清E2、LH、FSH水平及AFC比较差异均无统计学意义；两组术后6个月卵巢功能情况比较差异亦均无统计学意义。表明行腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤可减少术中出血量，上述两种术式对子宫肌瘤患者卵巢功能均无明显负面影响，可满足患者生育要求。本研究结果显示，随访2年，两组妊娠率比较差异无统计学意义；但阻断组复发率低于常规组，差异有统计学意义。分析其原因主要考虑为阻断子宫动脉后患者术中出血量明显减少，手术视野清晰，可及时发现多发肌瘤、特殊位置肌瘤及微小肌瘤，从而提高手术治疗的彻底性；且阻断子宫动脉后肌瘤缺乏生长所需营养物质，抑制其生长，从而可降低肌瘤复发率。本研究结果还显示，两组各术后并发症发生率比较差异亦均无统计学意义，与陈静[24]报道的阻断子宫动脉可降低子宫肌瘤患者术后并发症的结论存在差别，可能与本研究纳入样本数量较少有关。本研究两组术后并发症均以发热、腹痛、阴道出血及肠梗阻等为主，在给予止痛、止血、物理降温等常规处理后改善，无1例出现严重并发症。说明腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术两种术式治疗子宫肌瘤安全性均较好。但需注意的是，临床上对子宫过大所致盆腔结构异常的子宫肌瘤患者实施子宫动脉阻断术时必须先明确子宫位置，术前充分扩展动脉阻断侧阔韧带，确保动脉暴露清晰，避免术中误夹闭输尿管[25]。

综上所述，腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者可减少术中出血量，同时对内分泌激素水平、卵巢功能无明显负面影响，且术后并发症少、妊娠率高、复发率低，有较高临床应用价值。