椎动脉震荡样频谱的颈部多血管情况分析

北京中医药大学东直门医院 超声科，北京 100700

引言

CT血管成像（CT Angiography，CTA）和数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是头颈部血管疾病诊断的金标准，但因为患者的年龄、经济、生理或心理因素，在临床检查中推广性受限，而临床超声技术因其无创且经济便捷，其发展与推广较为普遍，颈、椎动脉超声检查在多种脑血管疾病的诊断与鉴别上有相当重要的意义[1-4]。椎动脉的超声检查，在临床上多以椎间段（V2段）为主，因V2段内径稳定且相对平直，该段峰速和频谱测定具有显著优势。椎动脉的震荡样频谱在临床上并不少见，在既往对椎动脉的研究中，大部分的关注点多位于椎动脉的收缩中期血流震荡样改变，称其为“切迹”，认为是锁骨下动脉的隐匿性窃血的重要表现[5-7]，其实椎动脉的频谱不仅仅能侧面提示锁骨下动脉的窃血，其频谱类型可以提示更多的疾病类型及头颈血管问题[8-11]。即便同样为锁骨下动脉的隐匿型窃血，其“切迹”样波形及峰速也并不完全趋于一致，因此在临床超声检查中，对多种多样的椎动脉震荡样频谱（其表现为在正向血流的过程中出现的犹豫或轻度的折返）的成因与分析就显得更为重要，以增强对这一类椎动脉频谱波形的认识，避免出现漏诊或误判，这对临床医生的诊断及下一步的检查方向至关重要。

本文探究121例符合椎动脉出现震荡样频谱患者的颈动脉、锁骨下动脉的超声检查并与CTA和DSA相结合，阐述其成因及构成因素，以进一步加深对椎动脉震荡样频谱的认识，丰富对该类型频谱的诊断思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年5月至2019年5月间在我院行颈动脉超声检查的患者共计400余例，在其中筛选出121例椎动脉频谱呈震荡样改变（频谱收缩期或舒张期出现切迹或折返）的患者，其中男性患者72例，女性患者49例，年龄32～83岁，平均年龄68.5岁。

1.2 检查方法

应用GE公司的L9彩色多普勒超声诊断仪及荷兰Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪。应用3.0～7.0 MHz线阵探头及2.0～5.0 MHz凸阵探头联合检测颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉起始段、椎动脉起始段以及V2段（低频凸阵探头的应用，弥补了高频线阵探头的不足）。本研究通过彩色多普勒超声仪高、低频探头联合应用检测椎动脉起始段情况，首先用高频线阵探头找到椎间段椎动脉然后自椎间段依次向下找到椎动脉开口处，观察椎动脉走行、管径、血流充盈，多普勒频谱形态，然后用低频凸阵探头探查起始段血流情况。根据颈内动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、无名动脉狭窄、椎动脉狭窄诊断标准进行评估，经CTA或DSA证实；椎动脉峰速以椎间隙段（V2段）检测30～80 cm/s区间为正常标准。体位性震荡的判定标准：排除原因（患侧锁骨下动脉狭窄，和/或椎动脉重度狭窄或闭塞、主动脉瓣膜关闭不全等情况）后，出现随体位改变的椎动脉震荡性样血流者。

2 结果

2.1 82例收缩期震荡患者情况

（1）同侧锁骨下动脉狭窄共计60例。其中，椎动脉流速减低组41例，椎动脉流速正常组19例，具体情况见表1、图1。

表1 同侧锁骨下动脉狭窄

图1 同侧锁骨下动脉窃血

（2）患侧椎动脉起始段狭窄或闭塞样病变6例，流速均减低。其中对侧椎动脉流速增快5例，1例正常范围但较患侧增快。

（3）患侧椎动脉先天性细窄10例。其中，4例内径范围2.0～2.5 mm，流速正常；6例内径范围小于2.0 mm，流速减低；对侧椎动脉流速，正常范围，较细窄侧增快（图2）。

（4）体位性震荡6例，均流速正常，颈部放松无旋颈，震荡样频谱消失。于第3～4椎间隙入椎间孔者2例，第4～5椎间隙入椎间孔者4例。

2.2 39例舒张期震荡患者情况

患侧椎动脉远段重度狭窄28例（图3），流速均减低（对侧椎动脉峰速正常）；主动脉瓣关闭不全8例流速均正常（双侧椎动脉均呈震荡样频谱，对侧椎动脉流速正常）；未见明显异常3例，流速正常（双侧椎动脉均呈震荡样频谱，对侧椎动脉流速正常）。

图2 椎动脉生理性细窄

图3 椎动脉颅内段重度狭窄

在该121例患者中，以椎动脉出现震荡频谱的患者，可以据其震荡样频谱出现的位置分为收缩期和舒张期两大类。在这两类中收缩期震荡82例，占比67.77%，舒张期震荡39例，占比32.23%。

在收缩期震荡患者中以同侧锁骨下动脉狭窄者60例，占比73.17%，在这部分患者中该侧椎动脉流速减低的患者41例，占比68.33%；在椎动脉流速减低组，单支的锁骨下动脉狭窄24例，占比58.53%，狭窄程度为（51%～75%），同时对侧椎动脉流速出现增快，多支病变患者17例，占比41.47%，狭窄程度均大于75%，对侧椎动脉峰速在正常范围。在锁骨下动脉狭窄患者中，椎动脉流速正常的患者占比31.67%，其锁骨下动脉的狭窄均为（51%～75%）狭窄，且为单支病变，对侧椎动脉峰速在正常范围，但较病变侧增快。其引起收缩期震荡的还有少部分病因：如体位性震荡6例，占比7%，患侧椎动脉起始段的重度狭窄6例，占比7%，患侧椎动脉的先天生理性细窄10例，占比12.20%。在这一部分患者中，有6例内径小于2.0 mm，峰速均减低，有4例内径介于2.0～2.5 mm之间，该侧峰速在正常范围，这10例患者，其对侧椎动脉的峰速均处于正常范围，但较患侧增高。

在舒张期震荡的患者中，患侧椎动脉远段重度狭窄的患者25例，占比64.1%，这部分患者均出现了患侧椎动脉流速减低，对侧椎动脉的峰速未见明显异常；主动脉瓣关闭不全患者8例，占比20.51%，双侧椎动脉峰速均在正常范围；有3例为正常人群，占比7.69%，双侧椎动脉均呈震荡样血流频谱，双侧椎动脉峰速均在正常范围。

3 讨论

椎动脉为锁骨下动脉的第一分支，它可以分为四段：① 近段（V1段）：主要是自锁骨下动脉分出处至第 6颈椎横突；② 横突段（V2段），主要指的是自第6颈椎横突一直到第 2颈椎横突上缘以下；③ 远段（V3段）：主要指的是从第2颈椎横突上缘一直到颅底的寰枕膜；④ 最后（V4段），主要指的是从寰枕膜一直到两侧椎动脉的汇合处。在椎动脉的超声检查中，常规于椎间隙较平直段进行峰速及频谱的检测。

椎动脉频谱呈震荡样改变（频谱收缩期或舒张期出现切迹或折返），本研究中将这类频谱类型统称为震荡样频谱。其出现的位置并不固定，可以位于收缩期的中期及晚期，也可以位于舒张期的早期[12-13]。

据以上结果进行分析讨论，在椎动脉出现震荡样血流时，需进一步关注其对侧的椎动脉频谱，当双侧椎动脉均出现震荡样血流时，多提示非血管性因素。在本研究中双侧椎动脉震荡样频谱出现在舒张早期的3例患者在各项检查中均未见明显异常，且均为男性，平均年龄36岁。分析原因可能为在年轻男性患者，动脉的弹性较好，因此在舒张期大动脉的势能因素发起的正向峰速较高，形成了类似双峰样的震荡频谱。另外的8例主动脉瓣关闭不全患者，在椎动脉的舒张期震荡样频谱表现上与前者有较为明显的区别。其区别在于，这8例患者的震荡更为明显，其震荡处的峰速明显低于舒张晚期的峰速。分析其成因考虑为在左室舒张时出现主动脉瓣的返流，椎动脉在舒张早期出现了血流的逆向折返，但椎动脉远端供应颅内的后循环血液，呈低阻力血管网，故而在舒张后期又表现为正向血流[14]。两者在区别上，一类为早期高弹力势能形成的高速波形，形成的假性震荡，一类为早期压力梯度减低的真性震荡。

在单侧椎动脉舒张期震荡中，往往对应着椎动脉远段（颅内段）的重度狭窄。远段的重度狭窄造成V2段两端的低压力梯度，故而在舒张早期出现小的震荡。而对侧椎动脉则没有明显变化，这一点与以往研究结果也较为符合。

在收缩期出现震荡，多数患者经进一步检查，诊断为同侧锁骨下动脉狭窄。锁骨下动脉起始段狭窄时，通过同侧椎动脉“盗取”颅内对侧VA的血流。在锁骨下动脉狭窄隐匿型窃血时，会造成重要的窃血途径VA收缩中期切迹的出现，或于收缩中晚期出现轻微的血流逆转而舒张期方向正常[15-16]。在锁骨下动脉狭窄出现隐匿性窃血时，椎动脉的峰值流速并不像既往的研究一样必然降低，在本研究中椎动脉的峰值流速大部分会减低，少部分没有变化，对侧椎动脉的峰值流速也不一定会增快，在患侧椎动脉峰速正常组和多支血管病变组中，其对侧的椎动脉峰速均在正常范围，但值得注意的是，在所有锁骨下动脉狭窄组，患侧椎动脉峰速较对侧椎动脉峰速相对减低。这一结果考虑与头颈部的侧支多样，个体性开放程度不同有关，进一步提示我们对比两侧椎动脉的峰速比单纯考虑峰速是否减低或升高更为重要。另外，在本研究中，相比较于多支病变，单支的锁骨下动脉病变出现椎动脉的震荡样频谱，往往病变程度相对较轻。针对这样的研究结果我们分析认为与椎动脉的窃血路径相关联。锁骨下动脉窃血有2条途径：① 通过健侧椎动脉、基底动脉环反向灌注患侧椎动脉至锁骨下动脉；② 通过颈内动脉系、Wills环、后交通动脉反向灌注患侧椎动脉至锁骨下动脉。在上述通路同时合并狭窄时，即使锁骨下动脉近段存在重度狭窄，因椎动脉的窃血路径并不顺畅（同侧颈内动脉狭窄、双侧椎动脉狭窄、对侧锁骨下动脉狭窄等），则会减轻锁骨下动脉的窃血[17-21]。

在收缩期震荡中，有部分患者为椎动脉起始段的狭窄闭塞样病变。因为重度狭窄造成狭窄两端的血流压力差减低，在收缩期前向峰值后出现短暂的压力差减低，形成短暂的抽吸作用，在频谱上表现为收缩期的短暂震荡样表现。在部分椎动脉生理性细窄患者，与远段的重度狭窄相类似，由于椎动脉较长节段的细窄，造成远端压力增高，压力差减小，使收缩期的前向血流出现短暂的犹豫、折返，在频谱上也表现为震荡样血流[22-23]。

在收缩期震荡中，相当部分患者为体位性因素，当偏转颈部时，可出现震荡样频谱，但回复颈部放松状态，患者椎动脉的震荡样血流消失，这6例患者中，其椎动脉入椎间孔位置均偏高，在椎第3～4入椎间孔者2例，椎第4～5入椎间孔者4例。分析认为其V1段冗长，行走于颈部软组织间隙，故而受转颈动作影响较大，其成因类似于椎动脉起始段重度狭窄或闭塞[12]。

4 结论

在临床椎动脉超声探查中，发现椎动脉呈正向频谱且出现犹豫、折返等震荡样改变，需要在思考及进一步的检查分析过程中，涵盖更为全面的可能诊断。首先应进一步与对侧的椎动脉进行比对分析，在频谱形态上如果为双侧变化则应进一步观察其震荡的峰速，如峰速高于舒张晚期峰速，类似于双峰样波形，则不除外为正常的频谱改变；如震荡处流速减低显著，低于舒张晚期峰速，则考虑为全身性病变如主动脉瓣关闭不全等。在单侧的椎动脉震荡样频谱改变中，首先需要排除体位性的原因，可以通过放松颈部及检测入椎间孔位置联合判断。单侧椎动脉震荡样频谱除外体位性因素，其可能的病变范围就较为广泛，需要进一步区分收缩期震荡和舒张期震荡，如果为舒张期震荡，则可以进一步提示椎动脉颅内段狭窄性病变。如果为收缩期震荡，那进一步完善双侧颈、椎、锁动脉检查就具有更为明确的价值与意义了。

头颈部的血液循环系统复杂，侧支代偿方式多样，受时间与收集范围限制，本研究涵盖的种类和病例数有限，难免有所疏漏，例如主动脉弓狭窄、甲亢等情况就并未在本研究中体现，更大量数据和病例纳入的研究，有待进一步的探索。