温针灸辅以中药汤剂对老年脑卒中后肢体痉挛患者神经递质及细胞凋亡相关指标的影响

耿翊宁

(海南省人民医院中医针灸科，海南 海口 570000)

脑卒中为神经内科的常见病之一，发病率目前在我国为(120～180例)/10万，由于其病情危重凶险、复杂多变、预后极差，已成为引起我国老年人群第一致残和第三致死原因的疾病〔1〕。脑卒中患者即便幸存，亦会遗留后遗症，数据显示，脑卒中患者出现肢体痉挛状态高达80%以上，该类患者多表现为下肢膝关节僵硬或强直及上肢肘关节屈曲，若未及时阻断病情发展，可造成患肢疼痛，影响姿势与步态，严重者甚至造成畸形，使其肢体功能受到严重影响，降低生活质量〔2〕。目前现代医学以运动疗法和药物干预作为脑卒中后痉挛性瘫痪患者的主要治疗方案，但前者作用时间不持久且起效慢，而后者常伴严重毒副作用，以致疗效多不如人意〔3〕。故而，如何改善其肢体痉挛状态及提高患者日常生活能力，进而有效促进其远期预后的提升逐渐成为临床探讨的热点和难点。近年来，随着温针灸在临床的推广普及，其具有的光辐射效应、针刺镇痛和温热效应在改善血液循环及刺激神经兴奋方面彰显出了一定优势〔4，5〕，其中温针灸联合运动疗法、中医药联合运动疗法在治疗相关神经疾病后遗症或并发症方面均取得了良好疗效，但就温针灸联合中医药治疗该病却鲜有报道。基于此，本研究采用温针灸辅以中药汤剂对老年脑卒中后肢体痉挛进行治疗，旨在探究其治疗效果及可能作用机制，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年1月至2018年10月海南省人民医院收治的脑卒中后肢体痉挛患者69例，患者均符合中国康复医学会制定的肢体痉挛诊断标准〔6〕，并符合《各类脑血管疾病诊断要点》〔7〕中脑卒中诊断标准，且经影像学检测确诊；纳入标准：①患者目前处痉挛性偏瘫期；②所有患者病程在1年以内；③未伴有脑肿瘤等其他脑部器质性病变者；④患者意识清楚或者处于轻度认知障碍状态；⑤参与者本人及家属均知情同意。排除标准：①患者病情较为危重或者是处于急性期；②治疗前3个月曾接受过其他肌松药物或镇静药物治疗者；③患者惧怕针刺或者晕针；④临床资料不全或生命体征不稳定者。按入院治疗顺序将其分为研究组(34例)及对照组(35例)。对照组中男20例、女15例，年龄63～85岁；平均年龄(71.67±8.59)岁；病程3～9个月，平均病程(5.17±1.23)个月；脑卒中类型：缺血性20例，出血性15例；并发症：糖尿病13例，冠心病7例，高血压15例。研究组男18例、女16例；年龄65～81岁，平均年龄(71.57±8.69)岁；病程3～12个月，平均病程(5.09±1.21)个月；脑卒中类型：缺血性19例，出血性15例；并发症：糖尿病11例，冠心病9例，高血压14例。两组基线资料比较组间无显著差异(P>0.05)，故具可比性。

1.2方法 入院后两组均给予脱水降颅压、营养脑神经和抗血小板聚集等常规治疗，并予以Bobath疗法〔7〕对患者进行康复训练。在此基础上，研究组引入温针灸辅以中药汤剂治疗，具体如下：①温针灸：上肢肌肉痉挛者选穴外关、合谷、肩髃和曲池；下肢肌肉痉挛者选取三阴交、足三里、丰隆和血海穴位，针刺时患者取坐位，并采用医用酒精对患者将行针刺皮肤进行局部消毒，随后用28号5.0 cm(1.5寸)毫针快速直刺进针，得气后留针，在2 cm清艾条上的一端刺入一小孔，长1.5～2.0 cm，点燃后以患者能耐受为准，留针30 min，每穴灸2壮，体质虚弱者可不留针，1次/d，5次为1个疗程，1个疗程后休息2 d，共治疗4个疗程。②化瘀通脉汤：组方为全蝎3 g、黄芪20 g、川芎10 g、玄参20 g、白芍10 g、鹿角片20 g、地龙10 g、生地黄各20 g和豨莶草15 g。并依据患者情况加减：见瘀斑、舌质黯淡、瘀血阻络者，可冲服三七3 g；舌苔厚且腻、痰浊者，可加半夏、陈皮各10 g。上述药物加入300 ml水煎制成汤剂，于每日早晚饭后服用，1剂/次。两组均连续治疗4 w。

1.3观察指标及疗效评价 ①分别于治疗前及治疗4 w后，采用改良Ashworth评分和痉挛指数(CSI)，对受试者病情状况进行评定，采用Fugl-Meyer评分量表(FMA)和生存质量测定量表简表(QOL-BREF)评分对患者运动功能及生活质量进行评价；评分均由我院2位具备丰富经验的康复医师完成。②于治疗前后收集患者空腹外周血5 ml，37℃水温孵育20 min，以3 000 r/min离心6 min后取上清液，采用酶联免疫吸附试验对患者血清中纤维细胞生长因子(BFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)-3、脂肪酸合成酶(Fas)及Fas配体(FasL)进行检测。③参照《中风病诊断与疗效评定标准》〔8〕中的疗效标准进行评估，总有效=显效+有效。其中显效：临床症状基本消失，且改良Ashworth分级改善2级及以上；有效：临床症状改善明显，且改良Ashworth分级改善1级；无效：临床症状无好转或加重，或改良Ashworth分级无明显改善者。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组生活能力及病情严重程度比较 治疗前，两组改良Ashworth、CSI、QOL-BREF、FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组改良Ashworth、CSI评分均降低，且对照组显著高于研究组(P<0.01)；两组QOL-BREF、FMA评分均升高，且对照组显著低于研究组(P<0.01)。见表1。

表1 两组生活能力及病情严重程度比较分)

2.2两组血管活性物质比较 治疗前两组BFGF、VEGF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VEGF、BFGF均升高，且对照组显著低于研究组(P<0.01)。见表2。

表2 两组血管活性物质比较

2.3两组Gly、GABA水平比较 治疗前两组Gly、GABA水平比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组Gly、GABA水平均出现上升，且研究组相较于对照组水平显著更高(P<0.01)。见表3。

表3 两组Gly、GABA水平比较

2.4两组细胞凋亡相关指标比较 治疗前两组Fas、FasL、Caspase-3表达比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组Fas、FasL、Caspase-3表达均出现降低，且研究组相较于对照组水平显著更低(P<0.01)。见表4。

表4 两组细胞凋亡相关指标比较

2.5两组临床疗效比较 研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床疗效比较〔n(%)〕

3 讨 论

近些年随着我国老龄化速度的加快，脑卒中发病率呈明显上升趋势，而约80%患者会遗留肢体痉挛，其主要表现为腱反射活跃或亢进、运动协调性降低、刻板运动模式、肌协调异常、肌张力增高，由此导致的疼痛和活动受限，易妨碍患者疾病恢复和对其生活能力造成巨大影响。既往实验证实，Bobath疗法游离促进其运动功能恢复和缓解脑卒中后肢体痉挛状态〔9〕。但单一物理疗法难以有效改善患者日常活动能力，且该疗效本身具有局限性和被动性，致使临床疗效多难达预期〔10，11〕。

祖国医学认为，脑卒中后肢体痉挛属于“痉证”“筋病”等范畴，《景岳全书》亦有记载“筋急者，当责其无血；筋缓者，当责其无气”，这均指出“痉证”“筋病”病机在筋脉失养和气血亏虚。该病属本虚标实之证，标实为肢体强硬拘挛，本虚为肝肾阴虚，患者筋脉失于温煦濡养，且气虚血瘀，而致经脉不通累及肢体而发为此病，即脑卒中后肌痉挛状态，故而在古书中有载“痉证”“筋病”治疗应以“柔则养筋，精则养神”，即补气活血为治疗之关键所在〔12〕。温针灸不但具备普通针灸温通经脉的作用，还可利用艾灸温热效应，对人体经络发挥刺激作用，增加病变局部气血运行，充分发挥疏经通络、清热解表、理气化痰功效，达到“通则不痛”目的。现代研究发现〔13〕，本研究所选取各穴位能够增强或重建中枢突触联系，促进新的运动联系通路生成，以促进溶解吸收脑出血部位血块，促进痉挛病情转归，从而利于患者生活自理能力和运动功能的恢复。服用化瘀通脉汤加减，可活血化瘀、养阴补气，有利于促进温针灸临床疗效。方中以黄芪为君药，起益气活血、补气固表；川芎活血行气、温通经络，白芍养血调经、平抑肝阳、柔肝止痛，全蝎通络止痛、攻毒散结、熄风镇痉，地龙清肺平喘、清热熄风、通经活络，生地黄清热凉血、养阴生津，鹿角补气壮阳、强筋壮骨、散瘀活血，玄参解毒散结、泻火解毒、凉血滋阴、滋阴降火，生地黄养阴生津、清热凉血，合为臣药；并佐以豨莶草清热解毒、通经络、祛风湿。全方共奏通经活血、气阴双补之效，而使患者筋脉得养、气血充足、阳柔阴濡。现代药理研究显示〔14〕，玄参有效成分具有增加心肌营血量、抗心肌缺血、护心肌缺血、解痉、降血压等功效，有利于促进脑卒中患者梗死面积缩小，增加脑部供血量，从而促进其神经功能恢复；黄芪可起到降低Ca2+超载、抗应激作用、调节免疫、降低神经元在脑缺血再灌注后的凋亡、增强造血功能、抗氧化、抗病毒等作用；川芎可改善脑循环及脑缺血，增强免疫系统和扩张冠状动脉、改善脑血流和微循环等作用。

本研究结果显示，温针灸辅以中药汤剂可实现疗效协同作用，有效降低患者肢体痉挛程度，且提高其生活能力。有研究发现〔15〕，脑卒中发病机制为突然脑部供血、供氧不足而使脑组织崩解破裂，造成局灶血流障碍，细胞间隙谷氨酸累积，进而刺激产生新生血管。而血管新生有赖于众多血管生长因子的表达和相互协同〔16〕，VEGF、BFGF为血管活性多肽和神经营养因子，前者是众多因子中最重要的血管生长因子，可在体内诱导血管的新生，后者能够趋化损伤血管内膜细胞，促进细胞增殖、迁移，起到修复血管之效，故而两者可共同营养神经元，促进周围神经再生与神经前体细胞分化，同时直接刺激内皮细胞释放基底膜降解酶，诱导血管新生、调节微循环、缓解脑水肿，最终改善患者神经功能。本研究发现，该治疗方案能够显著修复血管损伤，促进血管新生，有助于受损脑组织修复。分析原因可能为温针灸可调节人体前后、左右、内外之经络气血，再结合化瘀通脉汤方中玄参、川芎等，协同改善患者脑血流和微循环，从而刺激新生血管的产生。

范雯等〔17〕研究结果表明，神经递质与神经系统关系密切，即脑卒中后异常运动模式的痉挛现象，可能由原本平衡的抑制性和兴奋性神经递质失稳，使对随意运动功能起到调控的地位中枢失调，从而诱发该病。Gly亦属于抑制性神经递质，其可通过激活NMDA受体生Gly结合位点，从而参与进机体生理和病理反应及神经信号的传递；GABA亦是一种重要的抑制性神经递质，主要由Glu脱羧而成，当脑部缺血时，GABA呈过表达，而高表达的GABA可通过与突触前及突触后抑制作用，对Glu的毒性参数拮抗作用，从而有效降低脑部细胞损伤，而神经元的损伤肯恩干预Glu/GABA的表达失衡密切相关，此外GABA的过表达还有利于增强对α-运动神经元抑制作用，从而有效减轻肢体牵张反射亢进程度。本研究发现，该治疗方案可显著上调Gly、GABA表达，从而缓解患者肢体痉挛程度，这可能是该方案具有更佳临床疗效的重要作用机制之一。

脑卒中是强烈的应激事件，不仅会造成脑组织缺血缺氧性损伤，亦能够显著激活神经细胞的凋亡过程。Fas/FasL途径是细胞凋亡调控信号途径的重要组成成分，其可触发靶细胞内部的凋亡程序，使靶细胞发生程序性细胞死亡〔18〕。Caspase-3系蛋白酶的一种，在细胞凋亡中起着不可替代的作用，在细胞凋亡启动时，其可裂解参与凋亡所必需蛋白核小体间的DNA，引起细胞凋亡〔19〕。本研究结果显示，温针灸辅以中药汤剂有利于延缓或减少细胞凋亡，笔者推测原因有二：①温针灸醒脑开窍、调神导气，可起到兴奋大脑皮质，增强神经调节功能，加快组织细胞代谢过程等作用；②黄芪中的有效成分黄芪甲苷可抑制内质网、JNK通路等多种凋亡信号通路；玄参中的有效成分京尼平苷可抑制由细胞线粒体的功能异常或损伤所致的内源性凋亡途径；生地黄可阻碍线粒体膜渗透性通道形成，从而减少Caspase-3的活化；白芍中的有效成分白芍总苷能够显著上调抑凋亡基因的表达，同时下调促凋亡基因表达；豨莶草能够通过抑制细胞内活性氧的水平，减少神经元的凋亡。但由于本试验样本量相对较小，且未对该治疗方案的远期疗效进行观察，故而仍需临床更多前瞻性、大样本、多中心的长期研究进一步论证与分析该方案的具体作用机制及有效性和安全性。