OSAHS患者耳鸣发生率及相关因素的研究

王琳刘菊余力生马鑫*

1北京大学人民医院耳鼻喉科北京100044

2内蒙古鄂尔多斯市中心医院耳鼻喉科

耳鸣是耳科常见疾病，也是一些全身性疾病及局部疾病表现出的一种症状，其病因众多，机制复杂，是耳科难题之一。目前普遍认为尽管耳蜗病变可能是耳鸣最初的启动因素，但其后各级听觉中枢以及非听觉系统对听力损失的失代偿才是耳鸣持续存在的原因[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）也是一种临床常见疾病，可以导致夜间低氧血症、高碳酸血症和睡眠障碍，引发全身多器官系统损害，是潜在的致残性疾病。已有研究证明，严重OSAHS引起的慢性低氧血症可以造成听觉系统功能损害[2]，一项以人群为基础的病例对照研究发现OSAHS患者耳鸣的发病风险高于无症状患者1.36倍[3]。本研究旨在调查OSAHS患者耳鸣的发生情况，分析其相关影响因素，以期指导临床。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2016—2018年就诊于北京大学人民医院睡眠中心诊断为OSAHS的患者79例，所有患者均自愿行听力检查、耳鸣病史采集、偏头痛问卷，并由一名耳鼻喉科医生进行专科查体。

排除标准：排除能够引起耳鸣及听力下降的疾病，包括突发性耳聋、耳蜗型偏头痛、中耳炎、耳硬化症、梅尼埃病、听神经瘤、鼻窦炎、糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 PSG检查

采用Philips Alice 5多导睡眠监测仪，所有患者接受8-9h的多导睡眠图监测（PSG）检查，记录脑电图、眼电图、口鼻处的气流、胸式呼吸运动和腹式呼吸运动、血氧饱和度、脉搏率、体位、打鼾。根据脑电图的不同特征，将睡眠分为非快速动眼睡眠期（non-rapid eye movement,NREM）和快速动眼睡眠期（rapid eye movement,REM）。本研究的主要观察指标为最低血氧饱和度和REM睡眠时间。

1.2.2 听力检查

使用MADSEN测听仪，分别测试双耳气导250-8000Hz及骨导250-4000Hz听力水平。无耳鸣及双侧耳鸣患者选取听力较差侧听力，单侧耳鸣患者选取耳鸣侧听力，使用250-8000Hz频率的气导听力阈值计算PTA，PTA＞26dB的患者被认定为听力下降，听力下降按WHO标准分级：轻度：26-40dB，中度：41-60dB，重度：61-80dB，极重度：＞80dB。

1.2.3 耳鸣病史采集

耳鸣病史采集包括耳鸣的病程、性质、音调、严重程度、睡眠、头痛、头晕、胃食管反流等各种可能和耳鸣相关的因素。

1.2.4 （无）有先兆偏头痛问卷

（无）有先兆偏头痛诊断标准符合ICHD-3的国际分类。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

对79例OSAHS患者进行了分析，男性患者59例（74.7%），女性患者20例（25.3%）。年龄：28-82岁，平均年龄为52.59±12.92岁。根据AHI进行分组，5＜AHI＜15为轻度OSAHS：15例，15＜AHI＜30为中度OSAHS：19例，AHI＞30为重度OSAHS：45例。各组间BMI、AHI、最低血氧存在统计学差异（P＜0.01），各组间年龄、PTA、REM睡眠时间无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.2 听力损失

79例OSAHS患者中有46例（58.2%）有不同程度听力下降，其中19例为单侧听力下降，27例为双侧听力下降。轻度听力下降36例，中度听力下降9例，重度听力下降1例。按照AHI分组，轻度OSAHS组、中度OSAHS组、重度OSAHS组中听力下降的发生率分别为：46.7%（7/15）、63.2%（12/19）、60.0%（27/45），各组听阈在4000-8000Hz频率提高明显，中、重度OSAHS组听力下降的比例较轻度OSAHS组高，但各组间无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

2.3 耳鸣的伴发情况

79例OSAHS患者中有34例（43.0%）伴发耳鸣，双侧耳鸣24例（70.6%）、单侧耳鸣10例（29.4%），病程0.3-30年（平均7年）。男性的发病率为40.7%（24/59），女性的发病率为50.0%（10/20），女性耳鸣的发病率较高，但无统计学差异（P＞0.05）。轻度OSAHS组、中度OSAHS组、重度OSAHS组中耳鸣的发生率分别为66.7%（10/15），42.1%（8/19），35.6%（16/45），组间耳鸣的发生率无统计学差异（P＞0.05）。耳鸣的类型包括持续性、间断性、搏动性，持续性耳鸣有16例，间断性耳鸣有16例，无搏动性耳鸣；耳鸣音调包括高调、低调、多种音调，分别为23例、8例、1例（表3）；2例未描述。对有、无耳鸣与年龄、BMI、最低血氧、REM睡眠时间、PTA、AHI等因素行非参数检验，无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表1 OSAHS患者的一般情况 ±sTable 1 Demographic information of patients with OSAHS±s

表1 OSAHS患者的一般情况 ±sTable 1 Demographic information of patients with OSAHS±s

P Age(years)BMI(kg/m2)AHI Minimum SpO2（%）REM sleep time PTA(dB HL)Mild OSAHS(n=15)50.47±13.3055.42±10.2252.27±13.760 25.99±3.6326.98±2,5727.99±4.270 10.14±2.9623.78±3.7458.74±17.580 84.56±7.9879.56±14.4771.79±10.760 63.05±5.4060.53±5.8270.23±4.860 25.58±7.9930.74±10.7130.29±12.720 Moderate OSAHS(n=19)Severe OSAHS(n=45).368.003.000.000.387.562

表2 OSAHS患者各组间各频率阈值 dB HL,±sTable 2 Each frequency threshold between groups of OSAHS patients dB HL,±s

表2 OSAHS患者各组间各频率阈值 dB HL,±sTable 2 Each frequency threshold between groups of OSAHS patients dB HL,±s

Frequency(Hz)250Hz 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 8000Hz Mild OSAHS(n=15)18.85±3.6320.83±7.5222.78±10.48 19.62±4.3120.83±6.9124.67±11.55 19.62±4.7725.00±8.4025.89±12.67 22.69±8.5730.56±12.2328.33±14.02 31.92±15.7536.33±18.4141.67±22.03 40.77±23.8843.78±22.6945.56±20.71 Moderate OSAHS(n=19)Severe OSAHS(n=45)

表3 OSAHS患者耳鸣情况及发生率Table 3 The situation and incidence of tinnitus in OSAHS patients

表4 耳鸣相关因素分析Table 4 Analysis of correlation with tinnitus

2.4 耳鸣与其他相关因素的分析

头痛、头晕、胃食管反流等因素可能对耳鸣产生影响，对有、无耳鸣患者是否伴有头痛、头晕、胃食管反流的构成比经χ2检验，无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

3 讨论

耳鸣的病因非常复杂，产生机制也大不相同，目前公认，听力损失是耳鸣最常见的启动因素。在本研究中，我们发现OSAHS患者一半以上伴有不同程度的听力下降，主要表现为4000-8000Hz频率阈值升高的高频听力下降，其听力下降程度随着OSAHS的严重程度有逐渐增加的趋势，但无统计学差异。既往研究也发现，OSAHS患者的听力损失与其严重程度有关，并且高频听力更易受到损伤[4,5]，但听力损失机制仍存在争议，目前普遍认为慢性间歇性低氧血症引起的耳蜗缺血和氧化应激引起的耳蜗炎症可能导致听力损失[6,7]。高频听力更易受损可能与位于耳蜗基底回的毛细胞更易受到缺氧条件的影响有关[8]，这是由于耳蜗基底回蜗管狭窄，血供较差。其次，耳蜗基底回抗氧化物分布较少，其抗氧化能力低于耳蜗顶回，也是造成高频听力容易受损的原因[9]。此外，打鼾引起的噪音也被认为是高频听力损失的潜在危险因素[10]。OSAHS患者的听力下降可能是耳鸣出现的启动因素，但并非所有听力下降患者都存在耳鸣，耳鸣是否出现，和耳鸣代偿因素有关[1,11]。正常的听觉中枢对听觉输入信息存在兴奋和抑制两种作用，当耳蜗受损引起外周听觉系统活动减少时，中枢皮层的抑制功能下调，进而引起初级听觉皮层过度兴奋，初级听皮层频率空间排列紊乱，受损频率周围频率神经元电活动增强，这一过程为听觉中枢的重塑过程[12]，也是耳鸣出现的原因。在本研究中，也有部分听力正常的OSAHS患者发生耳鸣，可能是由于常规的听力检查并不能全面反映OSAHS患者的听力情况。有研究使用言语声诱发听性脑干反应测试发现，在轻、中度OSAHS患者中也存在着并未感知的隐匿型听力下降[13]。这些微小的病变也会在初级听觉皮层产生轻微的耳鸣信号。

理论上，即使轻度听力损失，也会启动听力代偿，并产生耳鸣信号，如果各级听觉中枢及非听觉系统的代偿功能正常，此种程度的耳鸣信号可以清除，患者感知不到耳鸣的存在，但如果代偿功能下降，耳鸣就会出现[11]。在本研究中，79例OSAHS患者中有34例（43.0%）出现耳鸣，明显超过普通人群10%-15%的耳鸣发病率[14]，提示耳鸣的代偿功能可能受到影响。影响耳鸣中枢代偿的因素主要有睡眠障碍、焦虑抑郁等负面情绪、偏头痛及长期使用镇静药物等[12]，其中睡眠障碍影响最大。国际睡眠医学会将睡眠分为NREM和REM，正常睡眠结构REM期占全部睡眠时长的20%-25%，人类在REM期大脑启动排毒系统，脑内存在着胶质淋巴系统，是中枢的废物清除系统，清除大脑清醒时产生的神经毒性废物[15,16]，正常情况下耳鸣作为听觉皮层产生的异常电信号，在睡眠状态下可以从中枢网络结构中消除，不向上传递，从而不会被感知。在睡眠障碍者，胶质淋巴系统的清除功能出现故障，代谢废物在脑内积累，影响大脑正常功能，从而引起耳鸣中枢代偿障碍[16]。本研究观察了REM睡眠时间对耳鸣发生的影响，但结果显示二者无确切相关性，并且观察到随着OSAHS严重程度的增加，REM睡眠时间并无明显改变。关于OSAHS患者耳鸣的发生可能是更多因素共同作用的结果。

影响耳鸣中枢代偿的因素还包括偏头痛病史，偏头痛作为一种高敏状态的脑病，可能会加强高级皮层对初级听觉皮层的调整，进一步促进初级听觉皮层对听力损失的代偿。同时，过敏的大脑会影响情绪系统，进而影响中枢对耳鸣的代偿能力，这些都对耳鸣的发生产生影响[17]。此外，有证据表明偏头痛和耳鸣具有相似的病理生理机制。解剖学已经证实三叉神经系统和听觉系统在蜗核处有交叉[12]，该通路参与了非听觉外周系统对听力损失的代偿。偏头痛甚至不同类型的头痛，都可以提高三叉神经系统的活性[18]，通过交叉模式，使得听觉中枢对声音信号过度敏感，更容易诱发耳鸣。OSAHS患者在睡眠期间打鼾引起的震动效应、间歇性缺氧、觉醒或睡眠中断，又可以加剧偏头痛的发作[19]，因此，我们在研究中分析了OSAHS患者耳鸣与偏头痛的相关性，但无统计学差异，不过我们观察到耳鸣组偏头痛的所占比（17.6%）高于无耳鸣组（4.4%）。虽然已知偏头痛对耳鸣有影响，但可能与研究中数据量及研究对象区域局限有关，可以在以后的研究中加大数据量进一步探讨。也有可能是目前对偏头痛的认知仍存在一些争议，目前的偏头痛是以头痛作为主要诊断标准，但作为一种脑病，可能不伴有明显的头痛症状，但是有视动敏感、畏光畏声、反复头晕、晕动症、偏头痛或者晕动症家族史等相关症状，这也是我们今后研究需要更加关注的方向。

表5 耳鸣与头痛、头晕、反流情况比较 例（%）Table 5 Comparison of tinnitus with headache,dizziness and reflux case（%）

在本研究中，我们还调查了OSAHS患者并发头晕、胃食管反流的情况，其中发生耳鸣的患者中伴有头晕、胃食管反流病史的比例均超过50%。大多数头晕患者可能会产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，这些都可能过度激活大脑的情绪系统，影响耳鸣的清除。咽鼓管系统是耳鸣的释放系统，胃食管反流及OSAHS本身都对咽鼓管系统有一定的影响，可以引起耳鸣的感知。虽然统计学分析显示二者与耳鸣的发生无明显相关性，但这些影响因素应当引起我们的关注。

综上，本研究发现OSAHS患者高频听力可能更易受损，OSAHS患者耳鸣的发生与其严重程度无明显相关性。年龄、BMI、最低血氧、REM睡眠时间、PTA、头痛、头晕、胃食管反流等因素与耳鸣的发生无明显相关性。OSAHS患者耳鸣的发生机制还需进一步探讨。