颅脑创伤术后非感染性发热的原因分析与处理

李在雨 陈子阳 关北漩 侯文仲 杨经文

颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）术后非感染性发热并不少见，如TBI 术后因创伤和手术的双重应激或伴有下丘脑损伤时出现不同形式的发热（如中枢高热或吸收热等）[1,2]。由于其病因复杂和缺乏特异性，给临床诊治带来一定的困难。本文总结广州医科大学附属第六医院脑外科自2016 年5 月至2019 年7 月收治的TBI 开颅术后非感染性发热患者的临床资料，分析其病因及临床特点，以期为临床诊治提供帮助。

一、资料与方法

1.一般资料：收集广州医科大学附属第六医院脑外科自2016 年5 月至2019 年7 月收治的23 例TBI 开颅术后非感染性发热患者的临床资料。其中男性14 例，女性9 例，年龄范围18～65 岁，年龄（38.7±4.6）岁。TBI 位于幕上者15 例，位于幕下者8例；单纯脑挫裂伤8 例，单纯硬膜下血肿7 例，两者合并伤8 例。手术情况：单侧额颞顶部大弧形切口7例，单侧马蹄形切口5 例，前额部冠状切口4 例，枕下后正中切口7 例（其中咬除枕大孔、寰椎4 例）。其中，13 例患者实行了人工硬脑膜修补。

纳入标准：（1）行闭合性TBI 开颅手术；（2）术前无身体其他部位感染；（3）术后1 周内出现发热；（4）患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏、其他部位开放性损伤；（2）GCS 评分＜8 分；（3）既往存在严重基础疾病。

2.诊断依据：（1）体温：手术后每4 h 测体温，在2 次测体温超过37.5℃或一次测体温超过37.8℃时确定为发热[3]。（2）实验室检查：血培养、尿培养、痰培养、CSF 培养阴性，即未发现感染菌落。（3）影像检查：胸片或胸部CT 等检查未发现感染灶。

3.方法：所有患者均在发热后行血液、尿液、痰液、CSF 化验及相关影像检查，并连续3 d 行血液、尿液、痰液、CSF 培养。所有患者均出现发热后3 d内开始相关治疗。将23 例患者根据发热特点不同，分为若干个不同的发热类型。治疗观察期为3 d～1个月不等，治疗后症状缓解，体温、各项化验指标正常认为好转治愈。

二、结果

（一）非感染性发热原因

23 例TBI 术后非感染性发热患者均未发现细菌感染证据，其中吸收热3 例，中枢性发热3 例，植物神经功能紊乱2 例，无菌性脑膜炎7 例，皮下积液2 例，假性囊肿1 例，CSF 漏3 例，药物源性发热2例。

（二）非感染性发热患者的临床表现

23 例患者TBI 术后辅助检查结果显示：（1）实验室检查：血常规白细胞及中性粒细胞比例轻度升高或正常；CSF 常规外观呈微黄/淡黄色，Pandy 试验可阳性，白细胞总数可轻度升高，CSF 生化总蛋白可轻度升高，糖和氯离子正常；血液、尿液、痰液及CSF培养检查（-），均未发现各种菌生长。（2）影像检查：胸部CT 未见感染征象表现。详细信息见表1。

（三）非感染性发热的临床处理

23 例患者经降温以及针对术后并发症规范治疗后好转。（1）3 例术后吸收热患者，以低热居多，临床无需特殊处理，一般发热持续3 d 左右可消退；（2）3 例中枢性发热患者（体温＞41℃），给予酒精或温水擦浴，冰毯、冰帽等体表物理降温和给予1/3 量冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁）等中枢药物降温联合，并监测生命体征，控制体温范围37℃～38℃；（3）2 例植物神经功能紊乱发热患者，多为低热（体温＜38℃），体温波动于0.5℃左右，以物理降温为主，中高热时适度给予非甾体类药物促进排汗降温；（4）7 例无菌性脑膜炎发热患者，物理降温同时，腰穿释放血性CSF 或持续引流，鞘内注射稀释糖皮质激素，2～5 mg/次，1 日1 次或2 日1 次；（5）2 例皮下积液、1例假性囊肿、3 例CSF 漏发热患者，给予皮下穿刺抽吸或引流、局部加压包扎，腰穿置管引流，手术修补等；（6）2 例药物源性发热，先停用蛋白类神经营养药物，再停甘露醇等脱水药物，直至全部停药。

三、讨论

TBI 术后发热很常见，主要由感染性因素与非感染性因素所引起。其中非感染性因素所致发热主要有术后吸收热、中枢性发热、无菌性脑膜炎、切口漏相关发热、植物神经功能紊乱所致发热等，现结合笔者的诊治经验，对其发热原因进行分析。

1.术后吸收热：TBI 术后较常见，体温一般为37.5℃～38.5℃，少有高热，有一定的自愈性。CSF 检查为血性，白细胞数升高不明显。早期吸收热多见于术后1～3 d，主要是与组织坏死、液化产物激活粒-单核细胞系统释放内源性致热源有关[4]。晚期吸收热多见于术后5～7 d，主要与红细胞破坏、溶解产物导致的内源性致热源有关[5]。另外，手术创伤释放大量的炎性因子、术中大量输血等也是其原因之一。临床对其无需特殊处理，主要在于预防，通过手术理念提升，主张微创，术中充分冲洗，术后尽早腰穿释放血性CSF 等措施加以预防。

2.中枢性发热：由下丘脑前部-视前区受损致体温调节中枢功能异常，产热与散热失衡引起的高热现象[6]。其特点为不伴有感染的高热，体温高达40℃～41℃，高热持续时间较长，体温波动较大，中间高（躯干），周围低且不对称（肢体），全身皮肤、四肢发凉，呼吸、脉搏不随体温变化，体温随环境温度变化。研究认为，脑损伤区血管通透性增高、水肿等可引起高热[7]。有报道显示，中枢性发热时，血液中白细胞数与中性粒细胞比例可升高，本组3 例中枢性发热患者血液检查结果与文献结果基本相似[1]。一般采取氯丙嗪冬眠联合冰毯、冰帽等物理降温，体温可降至正常。目前退热药物对其降温不明显。

表1 23 例TBI 术后非感染性发热患者的临床表现

3.植物神经功能紊乱所致发热：后颅窝术后多见，以低热（＜38℃）居多。其特点主要以身体某一局部皮肤发汗（如头面部、机体半身等）和毛细血管调节功能异常的临床表现（如机体体温升高、皮肤干燥等）。CSF 检查可为血性，白细胞数可不升高或轻度升高。发热可能与术后自主神经功能紊乱，影响交感神经使产热大于散热有关[8]。经非甾体退热药物（如布洛芬等）降温对症处理后，体温可降低。本组中术后3 例出现鼻周部出汗，肢体皮肤干燥等表现。

4.无菌性脑膜炎所致发热：无菌性脑膜炎是术后发热的常见原因，多见于后颅窝术后。临床表现为发热、头痛、脑膜刺激征以及CSF 检查轻度异常，CSF 涂片及培养连续3 次细菌阴性等特点[9,10]。本组7 例无菌性脑膜炎患者体温为37.5℃～38.5℃，甚至达39℃，以非稽留热居多，2～3 次/d，血常规白细胞总数及中性粒细胞比例多为轻度异常，CSF 中白细胞数和蛋白明显升高，但糖含量基本正常，CSF 细菌培养阴性，与上述文献基本相符。目前对其发病机制尚不清楚，有学者认为其与术中、术后的一些因素（如出血、囊变内容物、坏死组织溶解产物、人工生物材料等）刺激蛛网膜产生的大量炎性刺激因子、肿瘤坏死因子有关[11,12]。目前无菌性脑膜炎的治疗尚未统一，因其有自愈性，一般行多次腰穿释放或持续引流CSF 可自愈，必要时术后给予糖皮质激素治疗[13]。

5.切口漏相关并发症所致发热：手术切口全层或部分组织层愈合不良造成皮下积液、CSF 漏等。其特点以间断性发热（＜40℃）为主，发热与CSF 漏的发生较紧密，积液量影响发热的严重程度和持续时间。CSF 检查外观呈微黄，白细胞数、糖量基本正常，蛋白量高，多次CSF 细菌培养阴性。一般对其要对症降温同时，积极处理切口漏相关并发症[14]。有研究认为，术后积极降低颅内压，减少漏口处压力，能明显减少CSF 漏[15]。本组3 例CSF 漏患者中，1 例加密缝合后漏口愈合，2 例反复间断漏行清创修补，术中见漏口处硬膜水肿增厚、变性等局部炎症反应，修补后CSF 漏停止。另外，2 例患者皮下积液经多次抽吸、加压包扎，给予糖皮质激素处理后，皮下积液消失。1 例患者假性囊肿，抽吸后变小。

6.药物源性发热：多数见于首次用药后3 d～2周内，少数可见于用药后当时。多数由药物变态反应引起，还和药物本身的毒性或与其含有的致热杂质有关。临床特点为体温常缓慢、逐渐升高，若不立刻停用变态反应相关药物，发热更趋严重。因其诊断缺乏特异性，通常采取排除性逐步停药[16]。当停用相关药物后，体温可在1 d 左右降至正常，这是其有力佐证。

综上所述，TBI 术后非感染性发热的原因较复杂。有些原因是自限性的，治疗原发病后可自愈；有些原因是术中操作损伤引起的，可通过提高手术理念和术中操作方法有效预防。临床应仔细分析发热原因，要针对不同病因个体化处理，才能获得较满意的疗效。