长期护理保险制度与健康扶贫

刘易辰 陈世伟

2016年6月，人社部在全国设定15个长期护理保险试点城市。长期护理保险是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能后，在医养服务机构或家中接受医疗、生活护理服务，所产生的费用由政府给予一定帮助的社会保险制度。

据统计，河北省巨鹿县共有失能人员1800多人，其中，重度失能人员600多人，中度失能人员1100多人，这些家庭大都面临因家庭内长期护理带来的繁琐事务和经济负担。针对一人失能导致全家致贫的问题，巨鹿县作为河北省唯一的长期护理保险试点县，于2016年8月启动失能人员长期护理保险制度，着力解决参保人员失能后的医疗护理和生活照料问题；采取“共保联办”的方式，通过公开招标引入中国人保财险巨鹿支公司共同经办长期护理保险服务，实现了社会保险经办管理方式的重大创新。

长期护理保险基金征缴标准和服务模式

基金征缴标准

巨鹿县长期护理保险项目实现了城乡居民、城镇职工等所有群体的全覆盖。长期护理保险基金按年度随基本医疗保险费一同缴纳，巨鹿县综合考虑个人、医保基金和财政的承受能力，科学测算失能老人护理消费水平，从医保结余基金和福彩公益金中划拨1080万元作为启动基金，将长期护理险缴费标准定为每人每年50元。职工护理险个人、财政、医保基金统筹额度分别为10元、10元和30元；城乡居民护理险个人、财政、福彩基金和医保基金统筹额度分别为3元、3元、4元和40元。

服务模式

2016年8月，巨鹿县推出长期护理保险时，主要是失能人员入住同时具有医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗机构接受护理服务的模式。但随着制度进行，巨鹿县发现部分家庭受传统文化等因素的影响，将老人送至养老机构的意愿不强，居家失能老人护理缺口较大，失能老人得不到专业护理。为满足这部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿县在开展入住医养机构护理服务的基础上，在全省率先全面开展了长期护理保险的居家护理服务，形成入住医养机构护理服务和居家护理服务两种模式共存的现状。

一是入住医养机构护理模式。

入住医养机构服务模式是指失能人员入住同时具备养老机构和定点医疗机构资质的医养护理机构接受医疗护理和生活护理服务。根据失能人员医疗护理需求，分为医疗专护和医养机构护理（以下简称“机构护理”）两种服务形式。医疗专护是指定点医疗机构单设的医疗专护病房，为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务形式，主要针对重度失能人员。机构护理是指因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活不能自理，病情基本稳定，在定点医养护理机构接受长期医疗护理形式，主要针对中度失能人员。

为了加强对长期护理保险定点医养机构进行规范化、标准化管理，巨鹿县对定点医养机构进行“三级九等次”星级管理。根据该县基本情况，巨鹿县鼓励县、乡、村三级符合条件的医养护理机构承办长期护理服务，并根据医养服务机构的医养结合模式、医护人员配备、地理位置、环境设施、服务能力情况等进行综合评定，将县、乡、村三级医养机构分别评出三、二、一星级，进行差异化管理，根据等次星级确定医养服务机构床日定额标准。

截至2019年9月，巨鹿县共有15家医养机构提供医养机构护理服务，其中县级3家、乡级11家、村级1家。全县共有175名失能人口入住医养服务机构。

二是居家护理服务模式。

居家护理服务模式是指，由专业医养服务公司安排具有资质的医护人员，到服务对象家中提供医疗护理和生活照护服务。医护人员每周为服务对象提供1-2次上门服务，一般一个医护小组由四人组成，两名医护人员负责检查血压、血、尿常规、血糖、心电图等10项医疗护理，两名护工负责理发、洗头、剪指甲、整理房间卫生等八项生活照护，每次服务时间不低于一小时。医护小组结合服务对象病情和家属意见制定护理方案，指导服务对象合理用药。如有紧急需要，打电话随叫随到。居家护理模式包干标准为20元/日，按每月实际天数计算。

截至2019年9月，巨鹿县引入两家医养服务公司提供居家护理服务，全县参与居家护理服务的失能人口共有1606人，其中建档立卡贫困人口648人。

长期护理保险制度费用结算、服务管理和考核机制

费用结算

医养机构护理服务和居家护理服务费用中，应由个人承担的，经被服务对象家属确认后，由其家属按月支付给对应的医养服务机构；应由长期护理保险基金支付的，医养服务机构每季度与人保财险公司结算。

为有利于长期护理保险工作的平稳运行，人保财险公司与巨鹿县医保局实行风险共担机制。年度长期护理保险基金收入扣除待遇支出、保险公司管理费用工作成本后，如出现赤字，由保险公司先行垫付，经决算审计后由保险公司与医保局按照1：1比例分担，保险公司总承担金额不超过100万元；其余部分由医保局下一年度调整政策，予以弥补。若有盈余，按照 “保本微利”原则，盈余部分作为保险公司的盈利，其余盈余部分返还基金，流转下一年度使用。

智能化服务管理

目前，巨鹿县已经开发了居家护理管理系统和移动APP监控软件，采取远程视频直播、图像打卡等智能监管方式，初步形成了全流程闭环式管理运營体系。

监督考核机制

为了督促医养服务机构积极履行职责，巨鹿县医保局采取日常考核和年终考核相结合的方式，对其进行监督考核，对于考核优秀的机构，优先扶持其拓展长期护理保险相关业务，对于考核不及格的机构，视情况给予暂停新增业务、限期整改、拒付费用，严重的可解除服务协议。

长期护理保险制度运行成效与发展愿景

运行成效

长期护理保险试点工作开展三年来，实现了“政府惠民生，失能群众有保障，医养机构增效益”的多方共赢，取得了良好的经济效益和社会效果。具体体现为三个方面：

一是对于参保人：据统计，2019年1-6月享受长护待遇人群住院总费用同比减少9.51%，人均住院费用同比减少19.31%，统筹支付总费用同比减少10.45%，人均统筹费用同比减少20.14%。以入住邢台市第九医院（巨鹿县医院）医养中心为例，护理费用经长期护理保险按比例报销后，由原来的4.3万元/年降至1.5万元/年，大大减轻了失能人员的经济负担。从享受服务上，家庭或单纯的养老机构缺少专业医疗护理知识，无法实现对失能人员，特别是需要医疗护理的气管插管、胃管等失能人员的专业照护。医养机构为失能人员提供专业化、科学化、个性化的医养护理服务，有效改善了失能人员生活质量。从解放劳动力上，专业医养机构解放了失能人员家庭的劳动力，为家庭增收创造了条件，同时也大大减少了“久病床前无孝子”问题的出现。真正解决了老百姓的操心事、烦心事、揪心事，是应对老龄化社会问题的有效措施之一。

二是对于医疗资源：长期护理保险的实施，通过政策杠杆将失能人员引导到养老和护理机构，有效缓解了失能人员长期占用医疗机构床位的问题，增加了医疗机构床位周转率，优化了医疗资源配置。同时，通过以“医疗养老”取代长期住院，压缩医保基金支出，辅之以按病种分值付费等医保支付方式改革，节约了医保基金，提高了基金使用效率。

三是对于医养机构：通过大幅降低失能群众医疗专护和机构护理自负费用负担，有效增加了定点护理服务机构的业务量，拓宽了收入来源。以巨鹿县医院福源居康养中心为例，床位使用率常年保持在100%。同时，不断增长的失能专业护理需求，进一步刺激了“医养结合”机构的发展。截至2019年9月，巨鹿县养老机构达到108家，服务床位2920张，吸纳就业200余人。

发展愿景

随着社会养老的多样化需求，促使长期护理保险提供更多更好的服务。建议出台相关行业法律法规、建立行业统一服务标准，开发专业服务监督信息化平台，制定相关的人才奖励政策，促使长期护理保险逐渐走向标准化、制度化、信息化道路。今后，随着老龄化程度的加大和医疗护理需求的增长，筹资标准也会提高。如何不断优化筹资方式和筹资标准，以促进长期护理保险制度的健康可持续运作，值得进一步探索。