10问肝癌

老张今年62岁，退休后每天种种花遛遛鸟，饭后一杯小酒，除了晚上容易失眠，早上醒得早，偶尔肚子疼一下，其他没什么不舒服的地方。人老了有点毛病也正常，老张也没放在心上，日子过得别提有多舒心了。结果一次体检，让老张再也不敢不当回事了——肝癌，还是晚期！看着老伴偷偷抹眼泪，老张脑瓜子嗡嗡响，这怎么就是晚期了呢？

生活中，很多人对肝癌都充满了疑问，怎么平时没事，一检查就是晚期了呢？到底是什么原因导致的？鉴于此，下面笔者将针对肝癌的10大疑问一一进行解答。

1问：肝癌为什么要分期，该如何理解这种分期方式？

答：患者在被诊断为肝癌后最常问的一个问题就是——我的肝癌属于哪个阶段，是早期还是晚期？这也是医生关心的一个问题，肝癌分期早晚决定了肝癌的预后，即患者的预期生命还有多久。

事实上，在刚诊断的时候，医生也难以一下子就回答出这个问题，肝癌的分期要根据肿瘤生长的位置、大小、数目（单个还是多个）、有没有血管侵犯、淋巴结转移、肝硬化程度、肝功能好坏、有没有肝外转移、患者营养和体力状态等，才能综合判断出患者的肝癌到底处于哪个阶段，即早期、中期、晚期，有时候需要等到手术后的病理结果才能准确分期。

一般来讲，所谓肝癌早期，是指肝脏只有1个肿瘤，且直径不超过5cm，或者肿瘤数量不超过3个，且每个肿瘤直徑不超过3cm，同时没有血管侵犯、淋巴结转移和肝外转移，肝功能完全正常，只有满足所有这些条件，才能说肝癌处于早期阶段；但如果手术切除后发现肝内还有手术前没有发现的微小转移灶或微血管侵犯，那么这个早期诊断还会被推翻。

所谓肝癌晚期，是指肿瘤巨大、数目多，或者是肿瘤已经侵犯重要血管（门静脉或肝静脉、下腔静脉），或者存在肿瘤的远处转移（肺、骨、腹腔种植），或者肝癌破裂大出血，或者是患者的肝功能非常差，处于严重肝硬化和肝功能衰竭。一旦进入肝癌晚期，是不能够通过手术治疗的，预后也很差。

至于肝癌中期，就是指介于肝癌早期和晚期之间的情况。

2问：肝癌的早期症状是什么？

答：肝癌的早期症状主要有以下几种——

疲劳：与肝脏相关的疲劳，经休息后不能缓解，可能提示肝脏功能损害已经出现。

腹泻：肝脏是各种毒素的代谢器官，肝功能出问题，肠道的吸收功能也会受到影响，可能出现菌群失调引起的腹泻。突然出现的大便性状改变，也要警惕。

肝郁证：包括无原因的精神不畅、胁肋不舒、时觉隐痛等症状，常为最早的先兆潜证。

此外，出现肝掌、肝病面容等更为晚期一些的症状，要及时去医院就诊。

3问：为什么肝癌通常一发现就是晚期？

答：从上面的介绍可看出，肝癌早期无症状或不明显，特别是一些慢性乙肝、长期饮酒的人往往平时并不太注意自己的身体健康，只是在出现很严重的症状之后（如腹痛、黄疸、腹水，甚至是肝癌破裂出血性休克）才来就诊，导致肝癌在诊断时多处于中晚期，无法手术。

因此，对于肝癌高危人群，包括乙肝病毒感染者、长期饮酒、严重脂肪肝、肝癌家族史、处在食物或水长期污染环境等，必须要进行规律定期体格检查和及早干预，这样才可能降低肝癌的发生，同时提高早期肝癌的检出率。早期肝癌可选择的治疗方法很多，包括肝切除、肝移植、消融等，部分患者可以获得治愈。

我国肝癌的发病人群还有两个特点：一个是男性比女性发病率高。目前对于这一现象尚没有确切的解释，可能是女性体内的雌性激素对某些肝癌的致病因素有一定抵抗作用，同时男性群体患慢性乙型或丙型肝炎及嗜酒的机会较多，所以患基础性慢性肝病的机会也较多。另外肝癌多发于中老年群体，因为致癌因子的作用需要一个长期积累的过程。

4问：哪些是导致肝癌的危险因素？

答：肝癌的病因及确切机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和饮食等多重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。就我国而言，慢性病毒肝炎感染和黄曲霉毒素是导致我国肝癌发作的主要原因，如果在肝炎基础上，再有黄曲霉毒素污染水和食物的情况，那么肝癌的发生率会明显上升。

上个世纪50年代起，我国学者就发现慢性HBV感染是肝癌的一个重要的致病因素，现在仍然是我国肝癌的主要发病原因之一。过去认为“慢性乙肝—肝硬化—肝癌三部曲”是慢性肝炎患者的梦魇。近年来得益于乙肝疫苗的普及和对新生儿预防接种的重视，除个别相对落后地区，基本能够从源头阻断乙肝病毒母婴垂直传播。

抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法，乙肝病毒感染的患者，尤其是乙肝病毒携带者，要高度重视疾病的发展过程，规范药物治疗。整体而言，控制了乙肝病毒的传播及乙肝病毒的复制，肝炎、肝硬化的发病率相对有所下降，再加上各方面的营养状况得以改善，肝癌患者的数量也会有所下降。

5问：如何看待肝癌新辅助治疗？

答：目前的新辅助治疗以靶向药物为主，考虑到肝癌进展较快，为避免延误手术时机，新辅助治疗时间以3个月内为宜。其次正在探索阶段的新辅助放疗，用于一些较大、包膜不完整、形状不规则的肿瘤，以及肝硬化程度相对比较严重的一些肿瘤。

此外，肝癌免疫治疗进入了蓬勃发展的阶段，我们在临床上已经看到很多患者采用免疫治疗成功获益。免疫治疗主要用于晚期肝癌患者，单药的客观缓解率（ORR）介于15%～20%，免疫治疗联合抗血管生成治疗能将ORR提高到30%～40%。ORR的提高对于外科治疗来说非常有意义，因为很多患者是处于潜在可切除状态，即手术可以做，但创伤会很大，风险较高，且手术效果差强人意。联合治疗可能会使这类患者的肿瘤缩小，一方面可以提高肿瘤切除的安全性，另一方面也许可以改善患者生存质量。免疫治疗可能在肝癌的不同阶段包括早、中、晚期都会发挥很大的作用，特别是对于高复发风险的肝癌术后患者，免疫治疗有可能成为一种减少复发的新的辅助治疗手段。与此同时，一些肝癌新辅助治疗的多个研究正在进行，期待这些研究结果公布为临床实践提供依据。

6问：近年来肝癌的药物治疗领域取得了哪些进展？

答：索拉非尼是国际上首个用于治疗肝癌的靶向药物，开启了肝癌药物治疗的春天。10年前的药物放到现在仍然是一线首选药物，足以得见索拉非尼的意义。现在一线药物又有了新选择，如仑伐替尼等。更可喜的是瑞戈非尼用于二线治疗已经写入了2019年指南，二线药物与一线药物配合已实现26个月获益，这是过去晚期肝癌患者不敢想的事。经过10年时间发展，靶向药物如索拉非尼等已经成为肝癌多学科治疗中一个不可缺少的组成部分。不仅如此，对靶向药物使用时机的探讨也出现了一些可喜的结果，靶向治疗能否用于更早期的患者，未来值得期待。

近期靶向药物联合免疫治疗也出现了一些有潜力的探索方向。未来靶向药物联合免疫药物必将使更多患者获益，对更多适应证的探索也在积极进行。

7问：对于可切除的肝癌，是选择肝切除还是肝移植？

答：针对可切除的肝癌，患者在选择肝切除或肝移植时，我们通常有如下建议：

肝癌合并肝硬化严重者，可优先选择肝移植。我国多数肝癌患者合并肝硬化，肝脏储备功能的不足和肿瘤多中心生长使肝切除手术的根治性和安全性受到影响。从理论上讲，肝移植能够同时去除肝脏恶性肿瘤和肝硬化组织，避免了肝功能衰竭和残余肝硬化肝组织癌变的危险，对肝硬化门静脉高压症等多种合并症也有改善作用。

然而，这并不意味着所有的肝癌患者都需要接受肝移植。从现有资料分析，对于合并肝功能衰竭的小肝癌患者毫无疑问应选择肝移植，但对于那些可切除的早期肝癌患者，两种治疗方法的结果相差不大。在我国大部分地区，目前不具备将肝移植作为可切除肝癌的首选治疗的条件，多数患者仍将依赖传统肝切除等治疗手段。

对于肝功能良好的肝癌患者可先行肝切除。如果术后出现肝内肿瘤复发或肝功能衰竭可再行肝移植，即补救性肝移植或二期肝移植。文献报道，近80%的肝切除后肝癌复发者仍适合肝移植，与一期肝移植相比，肝切除后补救性肝移植的术中出血量及手术时间无明显增加，术后生存率无明显差异，无瘤生存率接近。但也有人提出，肝切除后再进行补救性肝移植的手术死亡率和肿瘤复发率较高，因此认为一期肝移植是早期肝癌的最佳选择。

如果抛开肝移植和肝切除孰优孰劣的问题，从另一个角度来看，肝癌患者在等待肝移植过程中会因肿瘤进展而失去肝移植机会，选择肝切除可使相当一部分患者长期不出现肿瘤复发或很长时间后才复发，部分缓解了供体短缺的问题。同时补救性肝移植可以推迟患者使用免疫抑制剂的时间，减少肝移植相关并发症的发生，也减轻了患者的经济压力。

因此，对于可切除的肝癌患者，可将肝切除与补救性肝移植有机结合，而非将二者对立起来，肝切除后在必要时进行补救性肝移植应作为治疗可切除肝癌的重要策略，在我国更应如此。据数据显示，872例补救性肝癌肝移植受者术后1年、3年和5年生存率分别为74.8%、51.7%和46.2%，无瘤生存率分别为65.2%、45.4%和38.4%，而肝癌肝移植受者术后1年、3年和5年生存率分别为75.6%、55.3%、48.1%，无瘤生存率分别为66.8%、49.6%和42.5%。

8问：中医治疗肝癌效果要比西医更好吗？

答：中医中药在肝癌治疗过程中确实可以起到作用，2019版《原发性肝癌规范化诊治专家共识》中也将中医中药作为肝癌的重要治疗方法。中医以整体观念根据患者的整体进行辨证论治，不仅可根据肝癌患者不同情况采用不同方剂，还可制成各种成药便于临床使用。

曾经有学者收集全国100多种治疗肝癌的单方和验方，发现确实有中药治疗后肿瘤好转甚至消失的个案报告，但由于方法流派过多而很难统一，另外无法达到根治效果，其总体疗效并不优于西医的综合治疗。

因此，中医中药治疗应主要作为肝癌的辅助手段，其优势在于有助减少放、化疗过程的副反应，并改善癌症相关症状，提高患者生存质量，并有可能延长生存期，而且患者更易于接受。

9问：肝脏的体检周期如何把握？

答：对于健康人来讲，到了中年之后，要保持规律的体检，包括身体各个脏器的形态和功能，肝脏检查则通过肝功能抽血化验和腹部B超就可以。而对于肝癌的高危人群，即患有各种慢性肝病或有家族肝癌病史者，则需要扩大检查范围，缩短检查间隔，除检查肝功能，应至少每6个月做1次肝脏B超+甲胎蛋白筛查肿瘤，乙肝感染者同时做病毒DNA定量。

在我国存在一些肝癌的高发地区，如广西扶绥、江苏启东、广东顺德、福建同安等地，原因与粮食被黄曲霉毒素污染有关，来自这些地区的人也建议每6个月做1次肝脏B超+甲胎蛋白筛查。

10问：如何科学预防肝癌发生？

答：首先，科学的生活方式以“两高、两低”饮食为基础。高蛋白：蛋白质是我们身体的钢筋水泥，食用以动物蛋白为主的鱼、禽、蛋、瘦肉等优质蛋白，能够强壮身体，帮助机体抵御外敌入侵。高纤维素：根茎类蔬菜是消化道的扫帚，新鲜应季的蔬菜水果营养价值较高，应该多食用，其中粗纤维食物还具有保护肠道的功能。低脂：非酒精性脂肪肝也从侧面反映出肝臟代谢功能出了“故障”，但需谨记“低脂饮食”不是“零脂饮食”，适当摄入脂肪还是有必要的，重点在于把握尺度。低糖：减少含糖饮料的摄入与改善很多癌种的预后相关，肝癌也不例外，白开水、淡茶等无糖饮料才是健康的选择。

第二，学会休息。休息包括生活的节律调整、活动方法、睡眠时间，还有一些娱乐活动，要把这些生活的状态安排好，尤其要避免熬夜，熬夜对肝脏代谢有破坏作用，长期熬夜会降低机体免疫力，持续熬夜还会导致工作效率低下。学会休息，是科学生活方式的基本要素。

第三，学会运动。每个人都应该掌握一项运动，这种运动是对抗性、规律性的运动，如乒乓球、羽毛球、游泳等。

第四，保持良好的心态。保持良好沟通的心态，无论是对待工作还是生活，都一样很重要。