基于风险评估的暴力伤医犯罪的防范

陈文轩，张学超

（中国人民公安大学 犯罪学学院，北京 100038）

暴力伤医是一个全球性的问题，也是当今的热点问题。据英国司法部的统计，2018年全年，英国国民医疗体系工作人员遭受袭击的事件共1.7万起；15%的医务人员曾遭受过患者、患者家属或公众的肢体暴力袭击[1]。在我国，根据2018年《中国医师执业状况白皮书》的统计，有三分之二的医师曾为医患冲突的当事人，超过三分之一的医生曾遭受过患者及其家属的暴力。2019年12月24日，北京民航总医院发生的恶性杀医事件，社会影响恶劣，再次引起了人们对暴力伤医犯罪的高度关注。

2019年12月28日，第十三届全国人大常委会第十五次会议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，旨在运用法律的力量，保障医务人员的权利。当前，对于暴力伤医犯罪的研究集中于法律规制，对于对策的探讨多从国家、社会、法律等宏观角度出发。因此，从风险评估角度对暴力伤医犯罪进行研究，仍然具有较大的价值。本文采用风险矩阵法①风险矩阵法，又称为风险矩阵图、风险矩阵分析法。和层次分析法，对此类犯罪风险在定性的基础上进行定量分析，进而提出一系列预防对策。

一、暴力伤医犯罪的概念界定

暴力伤医犯罪，即发生在医疗场所的针对医务人员实施的暴力犯罪。学术界对于暴力犯罪尚未有统一的界定，本文所指的暴力犯罪是犯罪学中的概念，即借助于暴力手段实施的犯罪。这里的暴力手段，不仅包括使用武器、器械对被害人造成伤害或者殴打被害人等传统意义上的暴力，还包括恐吓、威胁、辱骂等言语上的暴力，以及通过打砸、毁损医疗场所的物品而造成的心理暴力。

讨论暴力伤医问题，需要明确以下几点：首先，暴力伤医犯罪不仅具有前述暴力犯罪的基本特征，即使用武器、器械、肢体造成伤害，或者对被害人进行辱骂、恐吓、威胁。同时，对医疗场所进行破坏、毁损，也应当属于暴力伤医犯罪。暴力犯罪与暴力伤医犯罪二者是包含与被包含的关系。其次，暴力伤医犯罪的成立有一定限制。如果犯罪人是在医务人员上班时间以外，不基于医患纠纷和医疗相对人的关系而实施的暴力犯罪，或者在医疗场所外实施的不基于医患关系的暴力犯罪，如在大街上抢劫医生，不应当被界定为暴力伤医犯罪。再次，本文所指的医疗场所需要做扩大解释，不仅包括医院，还应当包括急救车内、医务人员实施紧急救治的现场，如患者家中、突发疾病的饭馆内，等等。最后，医务人员不仅包括医生和正式编制的护士，还包括合同制的护士以及救护车驾驶员等。

二、我国暴力伤医犯罪的特点

我们将通过文献法和案例分析法对暴力伤医的犯罪特点进行描述。首先，在“中国裁判文书网”点击“刑事案件、判决书”，再依次输入“暴力伤医、打护士、打医生、砸医院”等关键词，对搜索结果进行整理。在剔除无关案件后，本文统计了2016—2019年，共计110起此类案件的信息，同时结合相关文献进行分析发现，近年来我国暴力伤医犯罪具有以下三个方面的特点。

（一）犯罪数量呈下降趋势

犯罪数量是犯罪水平最直观的反映形式，也是各项防控措施效果最直观的反映形式。根据本文所统计的案件数量来看，2016—2019年，我国暴力伤医犯罪数量总体呈下降趋势，如图1所示。

图1 2016—2019年暴力伤医判决数

鉴于2011—2014年我国暴力伤医犯罪数量的急速增长。从2015年开始，我国陆续出台了一系列政策以防止暴力伤医犯罪的发生，其中2015年的“医闹入刑”使此类型犯罪数量呈断崖式下降。但由于暴力伤医犯罪一直具有较大的社会影响力，社会各界对于制止医院暴力事件的呼声始终高涨。

（二）犯罪人以寻衅滋事为主要类型

在暴力伤医犯罪中，大多数犯罪人实施犯罪行为的原因是由于对医务人员、医疗效果、就医程序繁琐的不满或由于饮酒后缺乏自控力所致，其目的大多在于发泄自身情绪。因此，寻衅滋事罪是暴力伤医犯罪中最常见的犯罪类型，如表1所示。

表1 判决罪名统计表

在110起样本案件中，有71起判决为寻衅滋事罪，占总数的65%；其次为故意伤害罪、聚众扰乱社会秩序罪、妨害公务罪；数量较少的是放火罪和故意毁坏财物罪。妨害公务罪较多的原因在于，部分犯罪人在醉酒后被送往医院就医时对医务人员实施殴打。在民警赶到现场后，犯罪人在酒精的作用下失去自控能力，又对民警进行无差别攻击，因此，构成了妨害公务罪①在这种情况下，犯罪人也可能因为辱骂、殴打他人、毁坏财物构成寻衅滋事罪、故事伤害罪或故意毁坏财物罪，但是与妨害公务罪想象竞合，故择一重罪（妨害公务罪）论处。。故意毁坏财物罪较少的原因在于，犯罪人在对医务人员实施暴力犯罪的过程中，往往伴随着毁坏财物的行为，属于想象竞合②想象竞合，是指行为人实施了一个犯罪行为，但触犯了两个以上不同法条所规定的罪名，单独适用任何一个法条都不能全面概括其犯罪行为的情况。，故择一重罪论处。

（三）犯罪人以中青年男性为主

本文统计的110份刑事判决书共涉及150名犯罪人，分析发现犯罪人的年龄和性别具有明显的特征。性别方面，在公布了犯罪人性别的104份判决书中，男性犯罪人数量为115名，占犯罪人总数的80%，女性犯罪人数量仅为29名。一方面，可能是由于男性的相关激素，特别是睾丸激素的分泌，较之于女性要旺盛很多；另一方面，可能是由于男性在社会中的“性别角色”而引起的[2]136-158。从犯罪人的年龄分布情况来看，在公布了犯罪人年龄的77份判决书中，犯罪人的年龄分布情况如图2所示。

图2 犯罪人年龄分布图

造成犯罪人年龄分布集中的原因，一方面，是由于中青年相比于未成年人和老年人，在体力上更具攻击力，同时也容易冲动；另一方面，是由于中青年是家庭中的“顶梁柱”，家人生病就医时，陪伴者往往为中青年人，与医务人员发生冲突的机会更多。

三、暴力伤医犯罪风险识别

风险，是指可能发生的事件，包含正向风险与负向风险[3]。本文所讨论的风险为负向风险，即对暴力伤医犯罪具有推动、促成作用，或者可能对医务人员、医疗财产、社会秩序造成伤害、影响的事件。风险识别是风险评估的第一步，只有正确的识别风险，才能进行后续的风险分析以及制定相应的风险应对措施。风险识别包含袭击风险识别、脆弱性识别、危害后果识别三个部分。本文采用指标体系法，分别对三部分进行识别。

（一）袭击风险识别

袭击风险，即风险承受者可能会面临什么。在暴力伤医犯罪中，袭击风险是指犯罪人可能会实施什么犯罪行为。如前文所述，暴力伤医犯罪既可能指向医生、护士、急救车驾驶员等医务人员，也有可能指向医院的财产，如检查仪器、办公用品，还有可能是破坏医院秩序，阻碍医院正常营业，如表2所示。

表2 袭击风险指标体系表

（二）脆弱性识别

脆弱性是指接受风险评估的资产（人或物）所具有的，促使、催化和导致风险转化为危险事件的特性，也可以理解为接受评估的资产在预防风险发生时，在人防、物防、技防等方面具有的不足与缺陷。导致暴力伤医犯罪的脆弱性主要有医务人员脆弱性、犯罪人脆弱性、安防系统脆弱性、制度脆弱性等四方面。脆弱性指标体系如表3所示。

表3 脆弱性指标体系表

（三）危害后果识别

危害后果，即风险转化为实际行动后，可能造成什么后果或者带来什么损害。危害后果是犯罪严重程度最直观的反映形式，是在袭击风险和脆弱性的相互作用下形成的。在暴力伤医犯罪中，危害后果主要有人员危害、财产危害、不良影响三个方面，如表4所示。

表4 危害后果指标体系表

四、暴力伤医犯罪风险分析

风险分析是在风险识别的基础上，对风险发生的可能性、评估资产的脆弱性的重要程度以及危害后果的严重程度进行定量描述的过程，即哪些方面可能出现问题、可能性有多大、会造成什么损失。风险分析的目的在于为决策提供信息和帮助，包括定性分析、半定量分析和定量分析三种类型，本文采用的是半定量分析。

（一）分析方法概述

方法是进行分析的基础，本文所采用的方法有层次分析法和风险矩阵法两种。

1.层次分析法

层次分析法（AHP），是由美国运筹学家T.L.Saaty于20世纪70年代中期提出的一种将定性分析和定量分析相结合的方法[4]90-93。层次分析法分为建立层次结构模型——建立判断矩阵（或称成对比较矩阵）——各级指标权重计算——一致性检验——总权重计算五个步骤。

（1）建立层次结构模型

在本文中，建立层次结构模型的基础是前文所识别出的风险，即袭击风险、脆弱性和危害后果。一个完整的层次结构模型应包含风险识别中的所有要素，根据实际情况可分为目标层、准则层、子准则层、方案层。由于本文的分析不涉及方案的选择，因此层次结构模型由目标层、准则层、子准则层构成。

图3 层次结构模型图

（2）建立判断矩阵

根据层次结构模型，分别建立一级指标对目标的判断矩阵和各一级指标下的二级指标对于该一级指标的判断矩阵。层次分析法的判断矩阵采用两两比较的方式建立（如表5所示）。

表5 判断矩阵示例图

矩阵中的数值来源于专家打分，代表第i行和第j列的程度比值。Saaty等人对两两比较程度的数字标度进行了反复的实验，最终确定了1～9的标度，并沿用至今。各标度代表的程度如表6所示。

表6 风险因素评分表

（3）计算各矩阵中的元素的权重[5]

第一步：计算判断矩阵每一行元素乘积

第二步：计算Mi的n次方根，n的值为矩阵中元素总数，前文例子中n=3

第三步：标准化

Ni则为前文例子中的一级指标的权重。

（4）一致性检验

第一步：计算最大特征根λmax。本文采用MATLAB软件进行计算，计算指令如下：

A=[判断矩阵]；

[x,y]=eig(A);

eigenvalue=diag(y);

lamda=eigenvalue(1)

第二步：计算CI=(λmax-n)/(n-1)

第三步：找到随机一致性指标RI，RI取值[4]90-93如表7所示。

表7 RI取值

第四步：计算CR，利用公式CR=CI/RI。若CR＜0.1，即通过一致性检验。

（5）总权重Z计算

总权重Z是指各二级指标相对于目标的权重，计算公式如下：

Zi=NAi×NBi

2.风险矩阵法

风险矩阵是一种直观的显示风险情况的分析方法，矩阵建立的基础是正确识别风险的相关信息。在本文中，风险矩阵运用于袭击风险分析，通过对样本案件的统计归类，结合相关媒体的报道，直观地显示出每种袭击风险的频率以及危害性。在风险矩阵中，越靠近矩阵右下角的事件，其危害性越大，越需要重点防范。

（二）分析过程

1.袭击风险分析

根据样本案件和相关媒体的报道，本文将各类袭击风险的频率和危害性分为五个等级，再利用风险矩阵，对各类型风险进行直观的显示，如表8和表9所示。

表8 袭击风险频率分级

表9 危害性分级

根据专家打分所得的结果，结合前述频率和危害性的等级划分，可得到袭击风险矩阵。某些袭击风险可能造成不止一种损害后果，因此在风险矩阵中多次出现，如表10所示。

表10 袭击风险矩阵

2.脆弱性分析

我们对脆弱性的分析采用层次分析法，在专家打分的基础上，计算出各一级指标和二级指标对于脆弱性的权重。脆弱性的层次结构模型如前文图3所示，此处不再赘述。

（1）构建一级指标对脆弱性的判断矩阵，并进行权重计算和一致性检验，见表11。

表11 脆弱性一级指标判断矩阵

（2）构建各二级指标对一级指标的判断矩阵，并进行权重计算和一致性检验，见表12—15。

表12 医务人员脆弱性判断矩阵

表13 犯罪人脆弱性判断矩阵

表14 安防系统脆弱性判断矩阵

表15 制度脆弱性判断矩阵

（3）层次总排序，见表16。

表16 脆弱性二级指标层次总排序

3.危害后果分析

危害后果的分析同样采用层次分析法，步骤与前述脆弱性分析相同，因此对计算过程不再赘述①省略的计算过程包括：建立层次结构模型、层次单排序及其一致性检验。。危害后果层次总排序如表17所示。

表17 危害后果二级指标层次总排序

五、暴力伤医犯罪预防对策

近年来，随着一系列法律法规的出台，以及各级执法、司法部门的管控，使得暴力伤医犯罪数量显著下降。但要想从根本上防止暴力伤医犯罪的发生，需要从根源上消除此类犯罪产生的条件。从风险分析的结果可以看出，犯罪人自身的因素对于此类犯罪影响重大。同时，医疗机构安防系统情况以及医务人员自身的情况也对防止犯罪的发生具有一定的作用。根据风险分析的结果，结合相关文献和新闻报道，提出以下防范对策。

（一）继续推行和完善医疗体制改革

我国的医疗体制改革从1994年拉开序幕，经过二十多年的不断探索与变革，“看病难、看病贵”等问题在广大基层和农村中得到了一定程度的缓解。但是，由于在改革过程中，相关职能部门职责不清、情况不明，再加上配套的各项制度没有得到落实，我国的“医改”仍需要不断探索和完善。推行医疗体制改革不仅要减轻患者及其家属的经济负担，也要保障医务人员的基本福利不受损害。尽管2010年卫生部出台了相关“先诊疗、后付费”的政策，2013年国务院又规定了诊疗费原则上不高于10元[6]，但是囿于医保报销比率以及医生待遇，这些政策并未得到很好的落实。

无法承担高昂的医疗费用，可能会促使部分患者及其家属转化为犯罪人。紧张理论认为，一旦人们的目标与其实现目标的手段出现脱节时，人们有可能会选择非法手段来达到目标[2]136-158。但是，医疗作为专业性较高的领域，非法手段无法实现其目的，因此人们就有可能会通过实施暴力伤医犯罪来发泄不满。2020年是我国决胜全面小康之年，尽管改革开放以来，我国人民的物质生活水平已经有了巨大的提升，但一些重大疾病的诊疗费用对于一些经济条件较差的家庭来说，仍然是一个天文数字。对此，要继续推行和完善我国的医疗体制改革，重点解决重大疾病的医保问题。

（二）完善医疗场所安全防范体系

医疗场所的安全防范体系由警察、保安、安保装备、监控系统和报警系统组成，这一体系是阻止有犯罪意念的人实施犯罪行为的可靠手段。风险分析的结果表明，行为人酗酒是导致暴力伤医犯罪发生的一个重要因素，这也与前文样本案件的统计结果相同。另外，一部分犯罪人原本没有实施犯罪行为的意图，但由于在诊疗过程中与医务人员忽然起冲突，或者对于治疗效果不满意，一时冲动而实施犯罪。安全防范体系应当确保在各种情况下，一旦出现暴力伤医的苗头，能及时制止，防止事态恶化。

首先，应当全面落实卫生部于2012年发布的《卫生部公安部关于维护医疗机构秩序的通告》（以下简称“通告”），全国二级以上医院，应当协调当地公安局和派出所，在医院内设立警务室，并指派警力值班、巡逻。目前，我国大部分医院按照通告的要求，在医院内设立了警务室。由于各种原因，警务室形同虚设，要么成了“休息室”，要么成了保安亭，长时间没有公安民警在警务室内值班。对此，各地公安派出所应科学分配警力，确保各二级以上医院能“24小时见警”。

其次，应当定期对保安人员进行技能培训，培训不合格者禁止上岗。培训的一大重点是徒手防卫控制以及相应的体能锻炼。训练有素是关键时刻能否应对恶性事件的根本，加强培训的目的是为了使保安人员能够沉着、冷静地应对突发的暴力伤医事件，尽力在警察赶来前避免人员伤亡。此外，还应对保安人员进行基本的人员识别训练，对于出现在医疗场所内的饮酒或情绪有明显异常的人员，应当保持密切的关注，尽量避免这两类人员和医务人员在密闭空间独处。

最后，应当完善技术防范系统。技术防范系统包括视频监控系统和报警系统，视频监控系统的构建应确保医疗场所各个大厅、走廊、楼梯间以及非隐私诊室无死角。在构建系统时，可采用竞标的方法，选用视频清晰度高、储存期限长、环境适应性强的摄像头。构建报警系统是为了在暴力伤医犯罪发生时，在保安无法控制事态的情况下，能够及时通知当地派出所。为了达到这一目的，各医疗场所应和当地公安机关共建一套通讯体系，确保能够“一键报警”。同时，公安端口要确保能够及时收到医院的报警信号并立即通知到离当事医院最近的执勤民警。

（三）加强医务人员的培训

作为直接与患者及其家属接触最多的人群，医务人员是暴力伤医犯罪的受害人群。因此，对于医务人员的培训必不可少。

一方面，要加强医务人员的职业技能培训。各地卫生主管部门应当定期组织对辖区范围内的所有医务人员进行考核，考核内容包括医疗知识、设备使用等方面，对考核不合格者，视情况送到医学院进行培训或进修；对再次考核仍然不合格者，应该坚决予以辞退，做到“宁缺毋滥”，以提高医务人员的专业素质。

另一方面，要加强医务人员的职业道德培训。加强职业道德培训是为了提升医务人员的使命感和责任感。医务人员应当明白，大部分患者及其家属在面对伤病时都会手足无措，而医务人员则扮演着救命稻草的角色。因此，医务人员在面对患者及其家属时，应当保持耐心和尊重，对于自己不清楚、不了解和不明确的事情，不要轻易对患者及其家属作出承诺。另外，要坚决防止医务人员产生“金钱至上”的观念。对此，医疗机构不仅要加强对医务人员的管理，杜绝“收红包、送礼品、请吃饭”等现象，对所有的患者都应当一视同仁，还要杜绝医务人员在药品费用中抽成的现象。“过度医疗”一直是医疗机构的“老大难”问题，这种行为不仅给患者增加了不必要的经济负担，而且严重损害了医务工作者的形象，损害了医疗系统的公信力。

（四）加强医疗与法律知识的宣传教育

犯罪人法律知识的缺乏以及对于医疗水平的过高期望，也是造成部分暴力伤医犯罪发生的原因。因此，应加强宣传和教育，使人们在树立正确法制观念的同时，对目前的医疗水平有一个正确的认识。

一方面，应当加强法律知识宣传。宣传的方式要多种多样，可以通过在医院发传单、拉横幅的方式进行，也可以通过定期举办讲座等方式进行，新闻媒体在其中起着重要作用。宣传的内容应当包括当前我国对于暴力伤医的相关政策和法规，使人们明白，一旦实施暴力伤医犯罪，将付出沉重的代价。同时，也要让人们知道，在对医务人员有不满时，可以通过合法、正当的途径投诉或举报，而不是诉诸暴力。

另一方面，应当加强基本的医疗知识教育。如今，部分患者及其家属还抱有“医生万能论”，认为所有疾病在经过诊疗后都应当痊愈。一旦出现后遗症或者患者病症加剧的情况，部分患者及其家属就会认为是医务人员的过错，从而对其产生怨恨。因此，应当在人民群众中广泛开展基本的医疗常识教育，使人们明白医生并非万能，部分重大疾病以现有的医疗技术是无法治愈的；而部分疾病即使治愈，留下后遗症在所难免。

总而言之，暴力伤医犯罪是社会普遍关注的热点与重点问题，是我国医疗行业的一大隐患与威胁。经过多年的管控，此类犯罪总量持续减少，但我国医疗体制的改革仍需不断推进。同时，在医务人员培训、安防体系构建、相关知识的宣传教育方面，我们也需要不断努力，以减少此类犯罪的发生，构建和谐的医患关系。