日间模式下局麻下无张力疝修补术77例报告

沈 湛，张 稳，刘文生

日间手术为患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的手术[1]。目前许多欧美国家日间手术比例已经高达60%[2]。日间手术与传统手术相比具有操作简单、恢复迅速、住院天数少、并发症和复发率低的特点。我院普外科2016年5月—2018年5月采用小切口无张力疝修补日间手术治疗腹股沟疝77例，临床治疗效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组77例患者中男64例，女13例；年龄21～82岁，病程20天～40年；腹股沟斜疝68例，直疝7例，复合疝2例；合并慢性支气管炎5例，前列腺增生6例，长期便秘8例，糖尿病11例，高血压病12例，同时具有以上二种或超过二种合并症的患者9例。按照中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组的分型标准[3]，本组成人腹股沟疝可分成：Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝38例，Ⅲ型疝16例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 门诊医生对患者进行初步评估，并于门诊进行血尿粪常规、肝肾功能、降钙素原、疝气彩超、心电图、胸片的检查（60岁以上另外检查肺功能及心脏彩超）。有合并慢性疾病者先予药物调整，待检查结果正常后再预约手术。患者当日清晨办理住院，立即进行术前准备如术前谈话、备皮等。同时收集患者的一般情况（包括年龄、性别、病程）、疝气类型、是否合并高血压、糖尿病、前列腺增生、长期便秘、慢性支气管炎等。

1.2.2 麻醉方法 手术行开放手术，均采用利多卡因加罗哌卡因局部神经阻滞麻醉方。术前30 min给予盐酸哌替啶注射液50 mg肌注。

1.2.3 术中操作 （1）在内环至外环连线皮下、皮内做浅层麻醉。（2）为麻醉髂腹下神经及髂腹股沟神经，在腹外斜肌腱膜后方注射麻醉药剂10 mL，为了促进麻醉药物的弥散再轻揉该部位2 min。（3）打开腹股沟管后，在耻骨结节水平位围绕疝囊颈注射麻醉药物，在髂腹下神经与髂腹股沟神经处泼洒麻醉药物。术中根据患者耐受情况酌情增加麻醉，总剂量不得超过40 mL。

1.2.4 手术方法[4]患者取仰卧位，常规消毒铺巾，以局部浸润麻醉后，取患侧腹股沟韧带中点上方2 cm到患侧耻骨结节为切口长4 cm左右，逐层切开皮肤、皮下脂肪组织到腹外斜肌腱膜。打开腹外斜肌腱膜，向两边游离，打开提睾肌，游离并提起精索，寻找并打开疝囊确诊。小的疝囊将其游离到颈部，大的疝囊则距疝囊颈部约4 cm处截断，远端分离切除，近端游离疝囊至内环口，高位结扎加缝扎，游离至高位。然后游离腹膜前间隙，将选取好形状的补片塞入缺损口修补腹膜前间隙，并缝合固定于内环口。平补片则绕精索固定，下方缝合固定于耻骨结节，外侧胶合于腹股沟韧带，上胶合固定于腹内斜肌，精索处若有少许渗血，予电凝止血，查无活动性出血且清点器械纱布数目无误后，关闭腹外斜肌腱膜至外环口留一小指间宽。逐层缝合皮肤及皮下组织。

1.2.5 术后处理 术后监测血氧血压6 h，予止血、止痛输液治疗。术后2 h即可下床活动，6 h后流质饮食。同时沙袋压迫阴囊6 h。第2天清晨，若患者无特殊不适即可办理出院。出院后门诊隔日换药时随访，一周后电话或微信随访。

2 结果

本组患者全部顺利完成手术治疗，手术时间35～55 min，平均45 min。术后门诊换药观察，发现术后并发切口及阴囊血肿2例，予以换药处理后好转。术后诉疼痛5例，予以一般镇痛药物止痛后好转。术后切口感染4例，予以抗炎、换药等对症治疗后好转。术后复发再次手术1例。本组患者均麻醉满意，手术顺利，5例延迟出院。所有患者术后均无尿潴留的发生，无心血管等重要脏器并发症发生。对患者实施6～12个月的电话或门诊随访，有效随访77例患者，复发1例。见表 1、图 1～6。

表1 患者术后随访6～12个月的并发症发生情况

图1 局部麻醉

图2 打开提睾肌

图3 游离疝囊

图4 放置补片

图5 固定补片

图6 缝合切口

3 讨论

3.1 我院日间模式下无张力疝修补术优点

3.1.1 术式的优点 我院采用的局麻下小切口无张力疝修补术是一种利用人工生物材料补片覆盖耻骨肌孔来增强腹股沟管后壁的缺陷，以此治疗腹股沟疝的手术方法。现代外科学认为，腹横筋膜缺陷和耻骨肌孔的上下区解剖结构薄弱是发生腹股沟部位疝气的根本原因。1957年，法国医生Henri Fruchaud (1894—1960)提出耻骨肌孔概念。耻骨肌孔的解剖学概念如下[5]：“耻骨肌孔是一个近四边形的卵圆形裂孔，它的上界是腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘，下界是耻骨支与耻骨梳韧带，内界是腹直肌，外界是髂腰肌。”现代腹股沟疝外科学认为，任何腹股沟疝都是由耻骨肌孔的先天或后天组织薄弱所引发的，也正因为如此，全部的腹股沟疝都可以通过修补耻骨肌孔来医治。此种手术方式分离腹膜前间隙，容易掌握，由于修补损伤的范围较大，因此对比其他术式，能够有效地减少术后疝气复发的可能性。

3.1.2 日间的手术优点 日间手术是指选择具有一定的适应症的患者，在1～2个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂留观，随即办理出院，患者不在医院过夜的一种手术流程[6]。日间手术显著地缩短了住院时间，提高病床使用率，节省卫生资源。比较常规手术具有能够早期正常生活、回岗工作、医疗费用低廉等优点。同时有效地避免了长时间留院可能出现的一系列问题，如院内感染等。也降低了患者及家属的紧张情绪，得到医生与患者的一致认可。

3.1.3 麻醉方法的优点 使用利多卡因加罗哌卡因联合配伍的局部麻醉方法。利多卡因是酰胺类局部麻醉药，具有起效迅速，穿透力好，组织弥散性能强的特点，缺点是其具有一定的心脏毒性。罗哌卡因则具有起效相对较慢，持续时间长的特点，此外，罗哌卡因还兼具麻醉作用和镇痛作用。两者结合使用达到了既能起效迅速，又能延长持续时间，既能局部浸润麻醉，又能镇静止痛的效果。且两者药品联合使用，可减少利多卡因的用量，一定程度上减轻利多卡因对老年心血管疾病患者的不良反应，更为安全可靠。此外，局部麻醉还具有安全、快速、并发症少、费用低等优点[7]。

3.1.4 补片优点 运用人工生物合成材料的补片进行小切口无张力疝修补术，能够大大减少传统缝合手术因缝合部位张力增加而产生的疼痛，同时减小了血管、神经损伤的可能性，缩短了手术后的恢复时间，降低了复发的概率[8]。传统缝合手术会形成较明显的瘢痕反应，压迫腹股沟区域的血管、神经和精索等产生术后疼痛。且宽大的补片可以同时封闭全部的耻骨肌孔，对腹股沟后壁区域进行加强和修补，使复发因素降低。

3.2 手术的注意事项 （1）术前采用通俗易懂的语言和病人及其家属谈话，详细交代日间手术的流程及手术的注意事项。（2）把握标准，不盲行日间手术，同时积极治疗容易引起腹内压升高的疾病，如便秘，腹水，慢性支气管炎等。根据患者有无高危易感因素术前讨论是否预防性使用抗生素。（3）术中严格遵循无菌操作，详细了解腹股沟区的解剖结构，避免手术过程中损伤到血管、输精管和神经（尤其是髂腹下神经和髂腹股沟神经）。（4）补片植入前在切口前，应当根据个人的情况进行修剪，以不影响精索血供为标准，使通过补片的中心圆孔除精索外只能容纳一血管钳尖。植入时应紧贴腹横筋膜，充分展开平铺，并且一次到位，避免多次调整。（5）换药及随访时注意观察切口及阴囊有无积液、血肿，患者有无切口感染及术后剧烈疼痛，并及时针对出现的症状进行处理。

3.3 并发症及处理

3.3.1 切口及阴囊血肿 主要原因是手术过程不精细，手术中不能完全止血或在剥离疝囊时出血。预防措施如下：手术过程中操作者需轻柔操作，尽量避免使组织血管受到损害，如发现出血及时、彻底止血；术后当日使用500 g沙袋压迫阴囊6 h止血；当出血量过大而形成血肿时，管床医生应当穿刺抽吸出血液直至血肿消失并加压包扎，同时对患者运用止血及抗菌药物；严重出血产生广泛组织淤血者，可在适当情况下手术探查止血。

3.3.2 切口感染 主要原因有人体自身解剖结构的腹股沟区域贴近会阴，会阴部皮肤细菌较多且排泄时易受到感染。高龄患者居多，其中常伴有慢支、糖尿病之类感染危险因素。补片对人体而言属于异物，因手术过程中操作不当也可引发感染。预防措施为在术前1～2日根据患者自身情况进行术前讨论，具有高位感染因素的患者可预防性使用抗生素。外科手术需注意无菌操作原则的实施。人工补片需要充分展开平铺，手术后常规换药，若发现切口感染则对症使用抗生素控制感染，如脓肿形成则需要切开引流及时排脓，若形成慢性瘘道者经久不愈则需要进行二次手术。日间模式仅能缩短患者的住院时间，并未能降低切口感染几率。

3.3.3 术后疼痛 主要原因有手术过程中对腹股沟区域神经的牵拉、挫伤痛，电凝止血灼伤痛。当将人工生物材料补片缝合到耻骨结节上时由于其骨膜富含神经纤维也会产生疼痛。又或是补片因卷曲或过大边缘受到挤压产生瘢痕反应，压迫周围神经组织。预防措施为术中应当注意保护神经防止意外切断或灼伤，根据个人情况适当地调整补片大小和形状，补片通过精索的中心圆孔不能过于狭窄，否则会压迫精索内生殖股神经。治疗可采用理疗或封闭疗法，若治疗无效或是剧烈疼痛的患者再考虑手术探查。

3.3.4 复发 主要原因有疝的种类、术者的经验、补片过大或卷曲、伤口感染及腹内高压等。预防措施为术前明确手术指证，术者完善理论和实践积累经验，术中选择合适大小和形状的补片，完全覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定，术后积极治疗引起腹内高压的原发性疾病如长期便秘、肝硬化引起的腹水、慢性支气管炎等。

腹股沟疝是普外科的常见疾病，成人必须经过西医手术治疗才能彻底根治，与传统腹股沟疝气缝合修补术相比，小切口无张力疝修补日间手术具有操作安全简单，术后恢复迅速，住院天数少，并发症和复发率低等明显优点，是治疗腹股沟疝可供选择的安全而可靠的方法，易被患者及家属所接受。