MR动态增强结合MRCP对64例壶腹周围癌的诊断及鉴别分析

周爱平，王 春，马周鹏，于 骞

壶腹部癌是指Vater壶腹周围2 cm范围内的恶性肿瘤，包括Vater壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠癌[1]，而广义的壶腹周围癌包括胰头癌和壶腹部癌，通常分为肠型和胰胆管型[2-3]。胰胆管型由于恶性程度更高，术后易复发及转移，5年生存率仅约31%[1]。由于该类肿瘤具有相近的组织起源、复杂的解剖关系，因而具有相似的临床表现，诊断和鉴别有时也具有较大困难[2,4]。本文收集2011年3月—2019年6月3家医院经病理学证实的64例壶腹周围癌患者的MRI资料进行回顾性分析，对不同肿瘤的影像特点进行比较，并复习相关文献，探讨MRI动态增强结合磁共振胰胆管成像(MRCP)对该类肿瘤的诊断及鉴别价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组64例患者的临床及影像资料完整，其中男44例，女20例；年龄36～81岁，平均（55.0±11.8）岁。临床表现：60例出现黄疸，51例伴不同程度的上腹部疼痛及消瘦、乏力，9例腹胀不适，病史2周～6个月。实验室检查：59例总胆红素、直接胆红素及间接胆红素均不同程度升高，57例大便潜血阳性(+～+++)，43例伴贫血(HGB 90～114 g/L)，35例肝功能受损 (ALT 45～57 U/L, ALP148～162 U/L，32例血液总蛋白、白蛋白降低)，尿常规检查显示59例的尿胆素及胆红素升高。肿瘤指标检查：35例CA-199升高，30例癌胚抗原（CEA）升高，糖类抗原125（CA-125）均在正常范围。其余化验检查包括肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。

1.2 MRI检查及图像分析 64例均采用GE-HDe 1.5T超导型磁共振机，腹部表面线圈。每例均行平扫加三期动态增强扫描，并均行DWI及MRCP检查。对比剂均采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg。MRI图像由2名高年资MRI诊断医师分析。主要观察内容：(1)病灶部位、形态、大小、边界；(2)病灶平扫信号根据低于、接近或高于相邻正常胰腺组织分为低、等和高信号；(3)动态增强强化程度根据低于、接近或高于邻近正常胰腺组织分为轻度、中度及明显强化；(4)胆总管及主胰管改变：以胆总管直径＞8 mm判定为扩张；肝内胆管1级分支直径＞5 mm为扩张；主胰管最大径＞3 mm为扩张；(4)其他继发改变：上游胰腺继发改变、有无侵犯邻近组织结构、腹腔积液、邻近及远处转移等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件分析数据。计量资料先行正态及方差齐性检验，各总体均值均服从方差齐性的正态分布，以±s表示，3组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及病理诊断 本组64例原发灶均为单发肿瘤，均经手术或穿刺病理学确诊。最终诊断胰腺导管腺癌35例，胆总管下段腺癌11例，壶腹腺癌8例，十二指肠腺癌10例。

2.2 不同肿瘤的MR表现 64例中58例表现为壶腹部及周围大小不等的软组织信号结节或肿块，3例胆总管下段癌及3例十二指肠腺癌表现局部管壁增厚。病灶最大直径约8～59 mm，61例伴有程度不等的低位胆管和/或胰管梗阻（图1～4）。不同肿瘤的MR表现及对比详见表1～3，结果显示胰头癌组肿瘤体积大于其他3组，T2WI上呈低信号所占比例和增强动、静脉期呈轻度强化的比例也高于其他3组肿瘤，同时胰头癌组的主胰管梗阻、病灶周边侵犯、上游胰腺萎缩、继发转移及腹腔积液的发生率均高于其他3组，而十二指肠腺癌组导致十二指肠梗阻的发生率高于其他3组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

图1 胰头癌

图2 胆总管下段癌

图3 壶腹癌

图4 十二指肠腺癌

表1 64例壶腹周围癌原发病灶的大小及MRI平扫表现比较

表2 64例壶腹周围癌原发病灶的MRI增强表现比较

表3 64例壶腹周围癌的MRCP及继发表现比较

3 讨论

壶腹部周围癌是目前己知的恶性程度最高的肿瘤之一，其中胰头癌占大多数[1-2]。该类肿瘤临床以梗阻性黄疸为共同特点，影像学表现亦有许多相同之处，一般表现为Vater壶腹周围部软组织肿块伴随低位胆、胰管梗阻[1,5]。该类肿瘤的临床表现及组织起源相似，但发病率、生物学特性、生存率等方面均存在较大差异[6]。文献报道3292例，其中壶腹癌5年生存率为36.8%，胰腺癌预后最差，5年生存率为10.5%～18%，低于胆管癌的23%～27.3%[7]。因而该类肿瘤需进行鉴别诊断及个体化处理，术前准确诊断有重要意义。

MR设备的发展和诊断水平的提高，使得壶腹部周围癌的术前诊断准确率越来越高[8]。MRI具有高的软组织分辨率，能够多参数、多平面显示肿瘤的三维形态及其与周围组织的关系，并一定程度上反应肿瘤的组织学特性；而MRCP可直观、多角度显示胆胰管的全貌，对梗阻的定位以及病变的定性有较大帮助[9]。

本项目通过对64例壶腹部周围癌的MRI资料进行回顾性分析，经统计学处理，显示不同类别壶腹部肿瘤的MR表现既有共同之处，又各有特点。首先4组肿瘤的大小存在显著性差异。胰头癌组与十二指肠腺癌组均大于壶腹癌组和胆总管下段癌组；壶腹部癌组与胆总管下段癌组大小无显著性差异。分析原因，认为胰头癌位于腹膜后，同时恶性程度高，生长快，临床缺乏特异症状，导致发现时往往已为晚期，体积因而也较大；十二指肠腺癌由于主体位于肠壁，易突入肠腔生长而症状不明显，体积因而较大；而胆总管下段癌和壶腹部癌由于肿瘤起源于胆总管及壶腹部管壁，相应管腔狭小，容易导致管腔梗阻而早期就诊，发现较早因而体积往往较小。

参照邻近正常胰腺组织，本项目4组肿瘤平扫的T1WI信号特点比较无显著性差异，绝大多数肿瘤呈较低信号，少部分呈等信号，同时因为均为恶性肿瘤，DWI均呈高信号，同样无显著性差异。但T2WI信号比较，35例胰头癌中9例呈低信号(图1A)，11例胆总管下段癌中1例呈低信号，而其余2类肿瘤均未见低信号，经统计学分析胰头癌组高于其余组肿瘤，结合术后病理结果，认为与胰头癌肿瘤组织含较丰富的纤维组织有关，与文献报道一致[10]。动态增强显示4组肿瘤动脉期和静脉期强化程度存在统计学差别，胰头癌组动、静脉期绝大多数轻度强化（图1B），其比例明显高于其他3组肿瘤。也说明绝大多数胰头癌为乏血供肿瘤，肿瘤组织纤维成分丰富。壶腹癌组动脉期和延迟期同样强化较弱，而静脉期强化程度高于胰头癌；胆总管下段癌和十二指肠腺癌三期明显强化的比率均超过胰头癌，具有显著性差异，进一步说明不同肿瘤的组织来源和血供特点有所差异，胆总管下段癌组和十二指肠腺癌组血供相对丰富因而强化较明显（图2B,3B,4B）。

肿瘤的起源、部位、大小、恶性程度等差别决定了其导致的继发改变[10-11]。本项目中4组肿瘤的胆总管梗阻的发生率无显著性差异，但胆总管梗阻的部位不同。胆总管下段癌和胰头癌由于肿瘤主体分别位于胆总管下段和胰头区域，相应胆总管梗阻的近点位于胆总管下段，而壶腹癌的梗阻近点位于壶腹部近端，十二指肠腺癌位于乳头区（图1C,2C,3C,4C），MRCP图像显示较清晰。此外4组主胰管梗阻、病灶周边侵犯、上游胰腺萎缩、继发转移及腹腔积液的发生率均有显著性差异，胰头癌的发生率均高于后三者。分析原因为胰头癌起源于胰腺导管上皮，恶性程度高，围管性浸润和嗜神经生长的特性，容易导致主胰管梗阻并继发上游胰腺萎缩，并侵犯邻近组织和远处转移[12]。本研究也显示胆总管下段癌不常侵犯主胰管及 Vater 壶腹，而胰头癌则容易侵犯胆总管下段直至壶腹部，同时易侵犯周围血管及神经，并伴区域淋巴结转移和腹腔积液。

本研究4组肿瘤均发生十二指肠梗阻，但发生率不同，以十二指肠腺癌最高，壶腹癌次之，胆总管下段癌和胰头癌最低，1例十二指肠腺癌导致肠腔显著梗阻（图4）。结合既往文献[13-14]，认为与肿瘤的起源、浸润方向和病灶大小有关。由于十二指肠癌和壶腹癌多数起源于十二指肠乳头附近，与十二指肠降段的解剖关系密切，容易向肠腔内生长浸润。尤其十二指肠腺癌体积往往较大，更容易导致邻近肠腔梗阻。

综上所述，不同壶腹周围癌的MRI和MRCP表现既有共同之处，又各有特点。共性表现为壶腹周围区的结节或肿块并伴有胆总管和/或主胰管梗阻，少数胆总管下段癌和十二指肠腺癌表现为管壁增厚；MRI平扫一般为T1WI低信号T2WI高信号，DWI为高信号。不同之处在于部分胰头癌由于纤维组织丰富，T2WI信号较低；动态增强胰头癌和壶腹癌强化程度较弱，尤其胰头癌往往轻度强化，而胆总管下段癌和十二指肠腺癌一般较明显持续强化；胰头癌导致主胰管梗阻的概率高于其它肿瘤，容易侵犯胆总管下段导致梗阻、周边侵犯并发生淋巴结及远处转移，胆总管下段癌则不常侵犯主胰管及 Vater 壶腹；胰头癌和十二指肠腺癌一般体积较大，十二指肠腺癌容易导致十二指肠不全梗阻。MRI动态增强结合MRCP对壶腹部周围癌的诊断和鉴别具有较大的临床价值。