中西医结合夹板外固定减少肱骨干骨折再移位的临床观察

张 鹏，方 敏，李来月

肱骨干骨折相对常见，每10万瑞典成人中每年约有13.4例，并随着年龄（50岁以上）的增长而增加[1]。在西方国家约占成人全身所有骨折的7%～8%，占肱骨骨折的13～20%[1-2]。非手术治疗被认为是肱骨干骨折的最佳治疗选择[3]，其有令人满意的愈合率[4]和优良的功能结果[5-6]。

埃及人描述了3500多年前用夹板治疗肱骨干骨折，直到最近仍然是既定的治疗方法[7]。中国古代（841-846年）蔺道人在《仙授理伤续断秘方》里最早描述了采用手法复位夹板外固定，配合功能锻炼和内外用药治疗骨折。肱骨干骨折发生时，通常伴有局部的明显肿胀，当肿胀消退后，局部的夹板或石膏失去约束力，骨折易再移位；且夹板和石膏通常固定肘部和肩部，一旦治疗方案完成，通常会导致关节的持续僵硬，均需要及时地调整和护理。本研究通过观察肱骨干骨折复位后外固定的调整和护理对骨折X线片的变化，研究对疼痛、功能预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年8月—2019年4月在我院骨科复位室接受闭合复位小夹板外固定治疗的肱骨干骨折患者61例为研究对象，男性38例、女性23例；年龄10～70岁，平均年龄为(41.15±4.12)岁；其中10～14岁儿童30例，14岁以上至成人31例；致伤原因为车祸伤37例、坠落伤11例、跌倒伤13例，均为闭合性损伤；骨折部位为肱骨上段10例、中段32例、下段19例；左臂39例、右臂22例。

排除开放骨折、伴有神经血管损伤者、痴呆症、帕金森、精神异常、头部损伤或意识障碍及其他原因无法配合者。

1.2 干预方法 骨折根据AO/OTA系统分型[8]所有患者均经手法复位后采用肱骨干小夹板外固定，近端干部骨折辅助超肩石膏托、远端干部骨折辅助超肘石膏托外固定2周。小夹板固定后5～7天肿胀消退，及时调整夹板松紧度，骨折成角或移位时增加纸垫调整对位，以防发生骨折再移位。鼓励独立有效的运动锻炼，如愈合进展顺利，开始抗阻力量锻练和被动屈伸活动。小夹板固定6周左右可根据骨折愈合情况决定是否拆除。拆除固定后对肩、肘关节进行被动活动配合主动活动训练。患肩进行外展、外旋活动，患肘进行屈伸、旋转活动，所有患者随访超过6个月，见图1。

图1 小夹板固定治疗肱骨干骨折的外观

治疗后立即、伤后3天、1周、3周、6周、3个月、6个月分别在医院影像图片存档通信系统（PACS）上，测量冠状面和矢状面X线片上的骨折成角和移位情况。所有患者治疗期间参照可视化视觉模拟评分法(VAS)判断患者疼痛程度并记录；记录末次随访时的上肢肩肘腕关节功能缺失评分（DASH）、Mayo肘关节功能评分（MEPI）、Constant-Murley肩关节功能评分、生活质量量表SF-36评分，骨折愈合、医源性桡神经损伤情况。

1.3 统计学方法 将所有数据均录入到SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料以率(%)表示。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较，当P＜0.05表示有显著的统计学差异。

2 结果

随访6个月，61例中的60例（97.6%）愈合，平均愈合时长为11.6周（7.0～18.7周）。复位小夹板固定后即刻X线片的平均角度为内翻8°和前屈6°，末次随访平均冠状面成角是10°和前屈7°，前后比较无统计学差异（P＞0.05，见表1）。在整个治疗过程中角度丢失平均冠状面2°和矢状面1°，平均每天内翻和屈曲畸形约0.01°。平均VAS评分均较干预前4.5分到2.0分下降，与干预前相比较，患者疼痛症状明显好转，有显著统计学差异（P＜0.05）；平均DASH 平均10.5分，MEPI平均94.1分，Constant平均95.1分，SF-36平均88.3分；患者对整体治疗及愈后功能非常满意73.2%（30例），满意21.9%（9例），不满意4.9%（2例），总体满意度为95.1%（典型病例见下图2）。

出现一例骨折不愈合，二期术中见软组织嵌插骨折断端，手术干预后愈合（一期愈合率97.6%）；无医源性桡神经麻痹。

表1 小夹板固定后X线片的变化

图2 小夹板固定治疗肱骨干骨折的典型病例

3 讨论

成人肱骨干骨折有双峰分布，根据2003年至2012年河北医科大学第三医院成人肱骨干骨折的流行病学分析发现主要是年轻男性患者（21～30岁）[9]和年龄在60-80岁的老年女性有较大的峰值[10]。儿童肱骨干骨折相对少见，占所有肱骨骨折的不到10%并且占小儿骨折的1～5%，也有两个年龄高峰：3岁以下的婴儿和10岁以上的儿童[11-14]。在大多数情况下，儿童肱骨干骨折也可以使用悬臂石膏，吊带固定，联合夹板或功能支具进行非手术治疗[12,15]。保守治疗不仅从历史的角度来看重要，因其整体效果好也为继续成为有移位的肱骨干骨折治疗的中流砥柱[16]。

使用功能性支具对肱骨干骨折进行非手术治疗是目前公认的治疗金标准[17]。这种方式被认为有助于固定骨折部位并使肩部和肘部早期运动，防止继发僵硬[16]。功能性支具呈环形固定上臂整体，通过粘扣带压紧软组织来实现相对稳固的外固定，粘扣太紧或局部肿胀明显时有远端血运欠佳的风险，一般建议1-2周消肿后由石膏改成支具，这样就有骨折再移位的风险。尚天裕等[18]从骨伤生物力学观点出发，对夹板局部外固定疗法的特点做出分析，认为夹板外固定是弹性固定，若能使布带约束力、夹板分布力、压垫效应力、摩擦力、肌肉内在动力和再移位倾向力处于平衡状态，则骨折相对静止，即骨折的固定是稳定的。而且断端生理应力刺激是局部夹板外固定疗法的又一特征。方志远等[19]对肱骨干骨折小夹板外固定技术扎带相关生物力学进行测量研究发现，小夹板扎带的张力与内侧夹板压力呈直线相关，功能锻炼24 h后，无论是中立位还是屈肘握拳位，较即刻时所测的力量均会明显减小，有必要每天及时调整扎带力量。本研究使用4块肱骨干小夹板作为外固定，每块夹板之间均有合理空隙可供血运通过，治疗开始即可使用，并始终维持骨折稳定，随着消肿的发生，门诊复查可及时调紧夹板；骨折发生移位或成角时，可在骨折成角顶点增加小纸垫当支点，夹板固定慢性复位，这个对减少X线片骨折再移位很关键。当肱骨干骨折靠近端或远端时，夹板外侧可辅助超肩或超肘石膏托固定2周。结合其生物力学及轻便、方便性，本研究复位后均选择小夹板外固定。

肱骨干骨折复位后外固定治疗是有效的。大多数肱骨干下 1/3 段骨折采用保守治疗可以获得不错的效果，保守治疗尤其适用于骨质疏松及身体条件较差的老年患者[20]，不适用于多发伤以及肥胖患者[21]。王永铭等[22]对246例肱骨干骨折患者给予涂氏正骨手法复位小夹板外固定结合渐进式功能锻炼治疗，肩关节功能优良率88.21%，肘关节功能优良率98.00%。作者认为涂氏正骨手法复位小夹板外固定后早期渐进式功能锻炼治疗肱骨干骨折,骨折愈合较快,并且能够有效恢复肩关节和肘关节功能,减少并发症,疗效满意,符合生物力学。Swellengrebel等[23]随访了75例非手术治疗的成人肱骨干远端骨折患者：51例接受功能性支具治疗，平均随访7个月；24名患者接受肘上石膏（AEC）治疗，平均随访4个月，所有骨折均愈合。肘关节屈曲的平均角度在支具组为130°，而在石膏组为127°。支具组有4名患者（8%），石膏组有4名患者（17%）失去了＞ 20°的肘关节活动。X线片的平均内翻角度在支具组为17°，在石膏组为13°，而平均后成角分别为9°和7°。闭合的关节外肱骨干远端骨折使用支具和石膏治疗均愈合，两组间平均肘关节运动或影像学力线没有差异。作者认为使用多种固定方法的非手术治疗已经证明是有效的。因此，偏向非手术治疗的肱骨干远端骨折的患者可以选择石膏或支具固定，并对它们的疗效充满信心。Kapil等[24]对纳入108例成人肱骨干骨折功能性支具固定治疗的患者预后进行描述性研究，108例中的105例（97.2%）愈合。99例患者中90.9%有内翻成角15°，但105例患者中有6例（5.7%）没有出现成角畸形。在48名患者中100%存在10°前成角，而51名患者中有94.1%有10°后成角。作者认为功能性支具治疗肱骨干骨折的愈合率高，骨折的畸形愈合角度通常在功能和外观上可以接受。外固定在骨折治疗过程中能否减少X线片骨折再移位呢？Crespo等[25]对72例成人肱骨干骨折功能性支具固定治疗的患者的X线片变化进行回顾性研究，66例愈合（92%）；支具固定后即刻X线片的平均角度为内翻12°和前屈7°。末次随访，平均冠状角度是14°和前屈4°。在整个治疗过程中骨折丢失角度平均正位片2°和矢状面3°，平均每天内翻和再屈曲0.01°。得到结论：支具固定后，非手术治愈肱骨干骨折过程中角度变化小。如果支具固定后X线片成角可接受的，无再次创伤也无外观上的畸形，X线片都可以少使用[25]。本研究通过对61例肱骨干骨折小夹板固定治疗的患者的X线片变化进行随访，即刻X线片的平均角度为内翻8°和前屈6°，末次随访平均冠状面成角是10°和前屈7°，前后比较无统计学差异（P＞0.05）。在整个治疗过程中角度丢失平均冠状面2°和矢状面1°，得到相似的结果。

肱骨干骨折较小的畸形愈后对功能影响较小。Shields 等[26]通过对32例肱骨干非手术治疗后成角畸形愈合与患者的功能预后评分的回顾性研究发现残余矢状面（8°，0-18°）或冠状面畸形（15°，2-27°）和功能评分之间没有相关性（DASH和SST均为P＞ 0.05）。但是，整体身心健康状况SF-12评分与患者报告的结果显著相关（与DASH和 SST ,均P＜0.05）。本研究虽然末次随访平均冠状面成角是10°和矢状面7°，功能评分DASH平均10.5分，MEPI平均94.1分，Constant平均95.1分。且整体身心健康状况SF-36平均88.3分。本研究中30例10-14岁儿童患者后期骨折部位根据力线重新塑型，2年随访畸形角度进一步变小，功能影响微乎其微。同时小夹板不固定肩部或肘部，有助于固定骨折部位同时使肩部和肘部可以早期活动，防止关节僵硬，可以取得好的功能结果和满意度。

非手术治疗也常常伴有相关的并发症包括骨不连、畸形愈合、持续性桡神经损伤[27]。我们通过闭合复位小夹板外固定后，及时的外固定调整和放置小纸垫改善对位，未发现一例医源性桡神经麻痹，出现一例骨折不愈合，二期术中见软组织嵌插骨折断端，手术干预后愈合（一期愈合率97.6%）。所有愈合患者局部外观无明显畸形。可以较合理减少不良事件的发生。

本研究不足之处，样本量较小，夹板固定需要患者及家属很好的配合和定期的复查调整。

通过本研究发现：对肱骨干骨折复位后小夹板外固定，方便及时调整松紧度，维持骨折复位成果、缓解疼痛、早期康复训练，能取得优良的功能结果和满意度。需要患方的配合，值得推广。